肝脏移植的质量控制标准

1、肝脏移植的质量控制标准肝移植自 1963 年由美国的 Starzl 首次用于临床以来，随着手术技术的发展，麻醉、监测 系统的进步和强效免疫抑制剂的开发，目前已经越来越多地应用于临床，并证实对终末期肝病 患者有比较好的疗效。我国肝脏移植起步较晚，并且由于国情的因素，发展较为缓慢。自上世 纪 90 年代后期，肝脏移植在我国掀起了高潮，开展单位日益增多，并且取得了良好的成绩。但 由于肝移植手术操作复杂，影响治疗效果的因素繁多，因此对其进行一定的质量控制有助于提 高治疗效果。鉴于此，通过自己积累的经验和借鉴国外的一些成功经验，制定了肝脏移植质量 控制标准。一、 供体标准 移植供体器官的来源主要是脑死亡

2、尸体供者和无心跳尸体供者，近年来，由于供体器官来 源短缺，供肝来源扩大到活体供肝。1、 活体供体的选择必须满足的条件有：1）、捐献者决定必须是在经过一段时间间隔后的两次完全知情同意的基础上作出的；2）、供者必须是受体的直系或次直系亲属；3）、供者必须无慢性疾病存在；4）、供受者的 ABO 血型必须相容，但对于 2 岁以下尚无预存的和可检测出的 ABO 血型抗 体的受者则不是必须的。在完全满足以上条件的情况下，供体必须同按计划作全面的体检，体检容包括：1）、医学、社会和家庭等病史，精神学评价；2）、严格的全身体格检查；3）、实验室检查：血型，淋巴毒交叉配合试验，血液生化检查（包括肝功能、肾功能、

3、电解质、血糖、脂酶、 C 反应蛋白等 )，凝血功能检查，动脉血气分析，甲状腺功能试验，血脂分析，肝炎病毒全套， 单纯疱疹冱， 巨细胞病毒， E-B 病毒， HIV ，生育期妇女作妊娠试验；4)、胸片，心电图及运动心电图，肺功能测定，身体体积描记图；5)、腹腔动脉及肠系膜动脉造影；6)、子女患有 Alagille 综合征的供者作窥镜逆行胆胰管造影 (ERCP)。上述检查如有明显不适合手术条件者应排除其作为供者。此外，有如下情况者也不能 作为供者： 1)、心血管病危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、肥胖、使用避孕药、有静脉血栓 形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子 III 、低 C 蛋白等。对于吸烟及

4、使用避孕药者必须于术前 3 个月停止； 2)、精神不稳定因素：对供肝手术恐惧和疑虑、家族关系不稳定、可预知的术后经济问题 及专业问题。2、 尸体供体的选择 由于各个个体的情况不同，选择供体的条件可能变化较大。对尸体供体的选择，应该 满足以下条件： 1)、免疫学选择：由于肝脏为一免疫特惠器官，对免疫学方面的要求相对较低。选择的供 体与受体间只要求 ABO 血型相同或相容。2)、非免疫学选择(1)、体质健康、脑死亡、血循环稳定；(2)、脑死亡前重症监护 10 天；(3)、肝热缺血不超过 15min ，无长时间的心停搏、无长时间的复及休克；(4)、无急、慢性难控制的细菌、结核、病毒和真菌感染；(5)

5、、无 HIV 及 AIDS 病毒感染；(6)、无肝脏及全身恶性肿瘤；(7)、无中毒、严重腹外伤；(8)、无近期肝、胆手术；(9)、无肝炎、酒精中毒、吸毒、营养不良和肝硬化；(10)、脑肿瘤无全身转移；(11)、皮肤癌无全身播散；(12)、无严重肝代性疾病；(13)、无肝炎病毒感染；(14)、肝肾功能正常。受体标准受体的选择是进行器官移植的第一步，与移植效果及患者术后的长期存活密切相关。1、肝移植受体成人主要为以下疾病患者：(1)、肝炎后肝硬化(2)、胆汁淤滞性肝硬化(3)、酒精性肝硬化(4)、硬化性胆管炎(5)、慢性侵袭性肝炎(6)、急性或亚急性肝功能衰竭 (多系病毒、药物或蛇毒所致 )(7)

6、、肝豆状核变性(8)、 Budd-Chiari 综合征(9)、多囊肝、肝囊肿(10)、 Caroli 病(肝胆管囊性扩 )(11)、肝弥漫性棘球蚴病(12)、原发性肝癌无远处转移、无血管侵犯者(13)、再次肝移植2、在儿童，肝移植的主要对象为先天性胆道闭锁以及先天性代性疾病的患者：(1)、先天性胆道闭锁(2)、肝豆状核变性(3)、酪氨酸血症(4)、半乳糖血症(5)、糖原贮积综合症I型和W型(6)、神经髓鞘磷脂蓄积症 (Niemann-Pick 病 )(7)、a1-抗胰蛋白酶缺乏症(8)、高脂蛋白血症 II 型(9)、新生儿先天性非溶血性黄疸(10)、苯丙酮酸尿(11)、海蓝组织细胞综合征(12

7、)、严重复合免疫缺陷(13)、尿素循环酶缺乏症(14)、血友病甲、乙(15)、新生儿暴发性肝炎(1 6 )、家族性胆汁淤滞3、受体的入院检查肝移植前，受者需做详细的病史询问和体格检查。体检除认真检查肝病体征外，还应注意有无黄疸、腹水及门静脉高压的体征。实验室检查包括：血常规、 DIC 全套、二氧化碳结合力、 肾功能；血电解质；肝功能全套、血糖、血氨、甲胎蛋白；HBsAg 、HbeAg ；血培养及药敏试验；常规血清总补体测定、 IgA 、IgG 、IgM 以及 HLA 配型；尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、 尿培养及药敏试验；粪常规，粪、痰、咽拭子的细菌培养及药敏。此外还应作心电图、胸片、 腹部 B

8、 超、彩色超声波检查、 CT、 MRI ，必要时作选择性动脉造影等特殊检查。三、 肝移植的技术标准 肝移植是一个协作性很强的工作，要求移植单位有比较高的综合医疗水平，各科室间的密 切配合。肝移植技术水平的高低，直接影响到移植的质量。就其技术而言，主要包括供肝的切 取技术、病肝切除技术和供肝植入技术。1 、 供肝切取技术标准 就我国而言，供体目前的主要来源为非脑死亡的新鲜尸体，为了缩短时间减轻热缺血造成 的移植物的损害，手术操作要求快速、熟练，同时又不损伤其他的脏器。因此，对术者和脏器 切取技术就有一定的要求。(1) 、术者要求 行肝脏切取的术者必须具备比较扎实的腹部外科的手术基础，熟悉腹部的解

9、剖结构，至少 有过 5-7 次协助他人切取肝脏的经历，职称至少为高年资住院医或中级以上的移植外科医生。(2) 、技术要求 切取的原则是：一个良好的供肝就保证肝动脉、门静脉、胆总管的解剖清晰及有长度合适 的肝上、下下腔静脉，并保留其肝周韧带有一定长度。通常肝上下腔静脉在近右心房处切断， 肝上下腔静脉在肾静脉以下切断，门静脉主干连同肠系膜上静脉切断，肝动脉宜切取到腹腔动 脉和腹主动脉。为防止术中血管重建时需搭桥，通常切取髂血管以备用。供肝的修整第一肝门 处不做过多分离供肝切取技术采用国际上已规化、标准化的多脏器联合原位重力快速灌注切取技术。快速 腹部大“十”字切口(直切口自剑突下至耻骨联合，横切口

10、在脐水平达左、右两侧腋前线)入 腹，充分显露腹部各脏器。供肝的切取要求热缺血时间v10min、无损伤、无污染、灌注良好,苍白均匀无花斑。2、供肝修整的技术标准(1)、术者要求要求手术者具有很扎实的肝胆外科手术技术和丰富的临床经验，能独立完成肝叶切除等手 术，并曾作为第一助手有 810 次修肝经历。职称上至少应是高年资住院医或中级以上的移植 外科医生。(2)、技术要求 供肝切取后，应在低温下作必要的修整，方便植肝时的操作和对各管道的辨认。修整供肝要求各管道分离良好无损伤，多余组织不能残留过多，细致结扎以防植肝后出血。3、病肝切除的技术标准 病肝切除为肝移植中最困难的一步，尤其对于有过腹部手术史的

11、受体。且不同的受体腹腔中的情况不同、变化较大，从而更增加了切肝的难度。因此对术者和技术就有更高的要求。(1)、术者要求 要求手术者具有很扎实的肝胆外科手术技术和丰富的临床经验，能独立完成肝叶切除等手术，并曾作为第一助手有 1020 次肝移植的切肝经历。职称上至少应是副高或以上的、有丰富 临床经验的肝胆外科专家。(2)、技术要求对于不同术式的选择，切肝的要求有所不同。经典式肝移植不需要分离第三肝门，只要求 游离肝后下腔静脉后将完肝完整切除。而背驮式肝移植由于要保留下腔静脉，分离第三肝门， 手术难度相对较大。要求确切止血，细致分离。肝脏切取时应清楚腹腔脏器的解剖，充分显露第一肝门、第二 肝门处的血

12、管及其他管道并且无损伤。背驮式肝移植时要求第三肝门处的肝短静脉无撕裂，并 结扎确切。对肝癌肝移植，要求有较高的无瘤技术。4、 供肝植入标准供肝的植入主要包括肝动脉重建、门静脉重建、下腔静脉流出道重建和得道重建。其对术 者和手术技术的要求为：(1) 、术者要求术者必须具有丰富的血管外科技术，能严格地遵守血管吻合的原则，以保证重建血管的通畅。术者必须经过严格的血管吻合训练，对小血管吻合的通畅率应在95% 以上。(2) 、手术技术要求要求有很高的显微外科技术和血管吻合技术。血管吻合要求无狭窄、无吻合口漏、无栓塞 和血栓形成；胆管重建要求无狭窄、无胆漏；植肝摆放适度，无流出道受阻等情况。在植肝时，若无法保证无肝期的时间在一小时以，则建议行静脉-静脉转流 (VVB) 。移植单位需要转流