眼科医院感染制度与规程（干货分享）

1、眼科医院感染制度与规程一、科室感染管理组织建设及其责任制附：科室感染监控网络各级人员职责: 临床科室医院感染管理小组的职责临床科主任在医院感染管理中的职责护士长在医院感染管理中的职责监控医师在医院感染管理中的职责监控护士在医院感染管理中的职责 医务人员在医院感染管理中的职责二、科室感染培训制度三、科室感染病例监测、报告与控制制度四、科室感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度五、抗菌药物合理应用管理制度六、消毒隔离制度七、无菌技术操作规范八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度九、消毒药械管理制度十、一次性使用无菌医疗用品管理制度十一、手卫生管理制度十二、医疗废物管理制度十三

2、、医务人员职业卫生防护制度十四、生物安全管理制度十五、重点部门与重点部位科室感染预防与控制制度（一）重点部门医院感染管理制度01、普通病房医院感染管理制度02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度03、手术室医院感染管理制度4、消毒供应室医院感染管理制度05、烧伤病房医院感染管理制度0、感染性疾病科医院感染管理制度07、导管室医院感染管理制度08、输血管理科医院感染管理制度（二）重点部位科室感染预防与控制制度0、下呼吸道感染预防与控制制度02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度0、手术部位感染预防与控制制度04、导管相关血流感染预防与控制制度05、皮肤软组织感染预防与控制制度十六、多重耐药菌医

3、院感染预防与控制制度十七、医院感染质量控制与考评制度科室感染预防与控制标准操作规程一、医务人员手卫生操作规程二、导管相关血流感染预防与控制操作规程三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程四、外科手术部位感染预防与控制操作规程五、医院内肺炎预防与控制操作规程六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程九、医院感染监测与报告操作规程十、病区环境清洁消毒操作规程十一、医疗废物管理操作规程十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程制定日期：07年7月5日 第四版修订日期:2016年03月05日科室感染管理组织建设及其责任制一、建立健全科

4、室感染管理组织和责任制1、为贯彻落实国家卫计委医院感染管理办法，加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织,以医院文件形式下发,承担全院医院感染监测和质量管理任务。.感谢聆听一级网络组织：医院感染管理委员会二级网络组织：医院感染管理办公室三级网络组织：临床科室监控小组2、建立科室感染管理责任制,临床科室主任是感染管理的第一责任人，应切实履行职责,严防科室感染暴发.科室感染监控医生是医院感染管理的直接责任人,负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实,将其纳入医院质量管理的

5、核心内容和科室综合目标考评之中,常抓不懈,持续改进科室感染管理工作。.感谢聆听二、医院感染管理组织组成及其责任1、医院感染管理委员会由医院感染管理办公室（简称院感办）、医务处、护理部、药学部、医学检验科、医学装备科、后勤保障部门、大内科、大外科、门诊部、消毒供应室、手术室等相关部门的主要负责人组成。医院感染管理委员会应切实履行职责，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的职责.每年至少召开2次会议，听取院感办的汇报，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。紧急情况下临时召开会议，研究制定医院感染暴发或特殊应急事件的控制预案.2、临床科室医院感染管理小组:在科主任领导下，由护士长及本科

6、兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人.认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作.出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者.感谢聆听附:临床科室医院感染管理小组职责由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责：、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际,制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查,查找感染源、感染途径，控制蔓

7、延。于24小时内填写“医院感染病例报告卡上报院感办,并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物,严格掌握使用指征,适应症明确;分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,必要时向床位医师报告。.感谢聆听、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训.、保持病房整洁,做好病

8、人、陪客、探视人员的管理工作。10、临床科主任在医院感染管理中的职责、为科室医院感染管理第一责任人,全面负责科室内医院感染预防与控制工作。、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。、全面了解本科室的医院感染工作动态,定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作,发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告,并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行,做好病人救治工作。11、护士长在医院感染管理中的职责、为科室医院感染管理第二责任人,协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作.、配合院感办开展工

9、作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作.做好病人、陪客、探视人员的管理工作。、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行.12、监控医师在医院感染管理中的职责、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定

10、和制定工作。、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作.、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作,及时将结果汇报给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。、熟练掌握医院感染诊断标准,指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作.发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报医院感染病例报告卡至院感办。、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作,做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办。、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染

11、专职人员开展流行病学调查，落实控制措施。13、监控护士在医院感染管理中的职责、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作.、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作.、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作.协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作。、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,符合有关标准要求.、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施。、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和

12、宣传工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作.14、医务人员在医院感染管理中的职责、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。、遵照抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等相关规定,做到正确合理使用抗菌药物。、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控,发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验,如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报,做好相关消毒隔离工作。.感谢聆听、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。、参加预防和控制医院感染知识培训。、做好病人、陪客及探视人员

13、的管理工作。科室感染培训制度一、目的与形式为有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。对全院医护人员依据分阶段分层次，先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训.采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛、医院感染通讯等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。.感谢聆听二、医院感染知识培训的对象与要求、医院感染管理人员认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如医院感染管理办法医疗机构消毒技术规范医院感染暴发报告及处置规范医院隔离技术规范医务人员手卫生规范多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南抗菌药物临

14、床应用指导原则医院感染管理质量控制指标等等,切实领会文件精神，参加医院感染学术交流会议,提升医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。.感谢聆听2、医院感染专职人员、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施.学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专业知识,提高医院感染诊断、鉴别诊断水平.、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新,并创造条件进行相关科研。、每年至少参加一次省

15、级以上专业知识培训,接受培训时间不少于5学时。3、医护人员、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用,多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等.由院感办组织培训,每年至少次(请有关专家或医院感染专职人员讲课）.感谢聆听、每季度编发医院感染通讯,介绍一些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。、编印医院感染知识问答等手册，做到人手一册.、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐步将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人

16、员晋升的必备条件之一。、工勤人员学习并掌握与本职工作相关的预防控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配制使用及注意事项、多重耐药菌病例的消毒技术要求、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，并在工作中正确运用.医院感染专职人员每年组织培训授课至少次;临床服务中心进行日常工作指导与管理,科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导.感谢聆听5、新上岗的医生护士及其他人员对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时,考核合格后方可上岗。内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知识、医院感染诊断标准及病例的监测与上报,多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的要求等等

17、。三、评价通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考评等进行综合评价，并将信息反馈给相关科室，限期整改,以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于日常诊疗护理操作中.医院感染病例监测、报告与控制制度一、各级医师应认真学习医院感染诊断标准，明确医院感染的定义，熟练掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点,及早发现医院感染病例和医院感染流行暴发趋势，做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作.二、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染调查表,监控率达100。楣栏部分在入院后2小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写相应项目。出院时将调查表填写完整，随病历归档。三、全面开展前瞻性监测,对

18、每例住院患者实施全程医院感染监控。当住院患者发生医院感染时，需及时留取标本送检病原学药敏试验。床位医师应于24小时内填写“医院感染病例报告卡”,上报院感办。医院感染专职人员及时对上报病例进行核实，并与临床医师沟通以明确诊断。.感谢聆听四、院感办通过信息系统实施住院病人监控，并及时与临床医护人员进行沟通，以确诊医院感染病例。五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率统计工作。六、每年开展医院感染现患率一次，与安徽省医院感染质控中心同时进行调查工作,调查实查率9%，做好现患率调查总结与上报工作。七、每年开展目标性监测不少于2项。每季度对监测资料进行总结、分析，反馈并提出改进措施，对

19、其效果进行评价，保存相关资料.九、出现怀疑同类感染病例时,临床科室应立即上报院感办.医院感染专职人员应于第一时间到达现场进行调查、核实、确诊，证实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，及时采取控制措施以遏制蔓延（具体见“医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与控制制度”).感谢聆听医院感染暴发及医院感染突发事件的监测上报与控制制度一、医院感染三级监控组织应履行在医院感染暴发报告及处置工作中的职责,做到分工明确,反应快速，管理规范。医务人员应熟练掌握医院感染暴发定义、报告处置等知识，落实相应职责。二、科室监测与上报、当短时间内出现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时，所

20、在科室床位医生应立即报告科室负责人，同时填写医院感染病例报告卡,并加注“紧急报告字样，科室负责人电话报告或派人将报告卡1小时内上报院感办.2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室报告后应于第一时间到达现场进行调查处理,采取初步控制措施。必要时立即报告分管院领导，然后根据调查情况初步判断分析决定是否启动应急预案。三、医院报告程序、医院经调查证实发生以下两种情形时、例以上疑似医院感染暴发；、3例以上医院感染暴发,应于12小时内上报淮北市卫计委，并同时报告淮北市疾病预防控制中心。市级卫生行政部门接到报告经调查证实后，应当于24小时内上报至安徽省卫计委.省卫计委接到报告后，组织专家进行调查,确认发生以

21、下情形时，应当于24小时内上报国家卫计委：、5例以上医院感染暴发；、由于医院感染暴发直接导致患者死亡;、由于医院感染暴发导致人以上人身损害后果。2、医院经调查证实发生以下三种情形：、10例以上的医院感染暴发；、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染;应当在2小时内上报市卫计委，并同时报告市疾病预防控制中心.经市级专家调查确认后,2小时内上报省卫计委。省卫计委进行调查确认发生以上情形的，在2小时内上报国家卫计委.感谢聆听四、控制措施1、证实暴发或突发：院感办应立即开展流行病学调查,分析引起感染的因素，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率。若罹

22、患率显著高于该科室历年医院感染一般发病水平，则证实有暴发或突发事件。2、查找感染源：院感办和医学检验科应开展环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查,包括病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标本留存并报送上级微生物检验机构,以确定感染源。、制定和组织落实有效的控制措施：院感办根据初步调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，制定相应控制措施。临床科室应积极配合，将控制措施有效落实到位,以切断传播途径,防止感染源传播和感染范围的扩大。随着调查的深入而不断获得新发现，及时调整控制措施，包括调整病人救治方案,正确消毒措施，隔离病人或保护易感人群,甚至暂停接收新

23、病人等.感谢聆听4、分析调查资料，对病例的科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合分析并做出判断。5、医院感染暴发应急领导小组在接到报告后启动应急预案，及时组织相关部门协助院感办开展调查处理工作,指导和协调落实医疗救治和预防控制措施，从人力、物力和财力方面予以保证。根据实际需要组织有关专家提供技术支持,积极妥善救治患者,降低医院感染对患者的危害。.感谢聆听、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后,再按照新病原体的传播途径实施相应的

24、消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。五、在医院感染暴发或突发事件得到有效控制后，写出调查报告,及时总结经验教训,制定今后的防范措施.抗菌药物合理应用管理制度一、认真学习和严格执行抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等相关文件精神和要求。二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设立多学科专家组成的抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。三、医务人员应掌握抗菌药物尤其联合应用的适应症，严格落实抗菌药物临床应用的基本原则，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。四、抗菌药物临床应用实行分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级

25、”和“特殊使用级的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物处方权限。五、重视病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，不断提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率,提高病原学诊断的能力、效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。定期向临床科室公布医院微生物监测数据及耐药警示信息。.感谢聆听六、注重综合措施,预防医院感染。医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素，应纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为，通过加强医院感染控制的环节管理如缩短术前住院时间、控制

26、基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制术中血糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。.感谢聆听七、医师和药师应积极参加医院举办的抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高抗菌药物合理应用意识。八、各临床科室应落实签署的“抗菌药物临床合理应用责任状”，根据医院抗菌药物临床应用控制指标,对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。九、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药,严格掌握使用指征,适症明确。护士根据抗菌药物药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后反应,必要时向床位医生报告。十、加强监督检查，院感办参与每月对抗菌药物临床应用

27、情况开展的调查，评估抗菌药物使用合理性，通过监测反馈干预追踪模式,促进抗菌药物临床应用的持续改进。消 毒 隔离制 度一、医务人员上班时间衣帽整洁,进行各类诊疗、护理技术操作时必须戴口罩.二、遵循无菌技术操作基本原则,熟练掌握基本诊疗操作技能，落实手卫生制度。三、严格遵守消毒灭菌原则。凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒.四、根据物品的性能,消毒灭菌首选物理方法,不能用物理方法的方可选用化学方法。耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热

28、物品宜采用低温灭菌方法。化学消毒应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用.使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。.感谢聆听五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁,再进行消毒或灭菌.感染朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体的患者宜使用一次性诊疗器械和物品,使用后双层密闭封装焚烧；被污染的重复使用器械和物品的消毒灭菌应符合相关要求。六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜存放、柜内清洁,不得与其它物品混放.七、严格执行标准预防，根据疾病的传播途径，落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离与预防措施。隔离标识张贴正确，做到三统一。八、患者

29、安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，疑似或确诊气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。九、配备齐全职业防护用品,并正确穿戴，做好职业防护工作.十、病区保持清洁，每天通风,地面湿扫、湿拖，当受到血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物,再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用、清洗消毒与存放。无菌技术操作规范一、操作区域要清洁宽敞，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动.二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把全部头发遮盖，修剪指甲并洗手。三、无菌物品不可暴露于空气中，须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥。无菌包掉落在地、误放不洁

30、之处、包布有破损、湿包或有明显水渍的包不可作为无菌包使用。四、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其它物品不可跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏.如怀疑器械、用物等被污染或已被污染,即不得继续使用。五、无菌区的边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若接近污染区的边缘其无菌性被怀疑.六、取无菌物品要用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经无菌容器内取出,虽未使用,也不可再放回，应重新灭菌处理后方可使用。取远处物品时,应连同容器一并转移,就地取用。七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。八、无菌包外应有标识,内容包括物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期

31、和失效日期。打开无菌包前,要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况,以及包布是否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡是否达到灭菌要求。九、一套（件)无菌物品只能供一个病人使用,避免交叉感染.十、无菌物品保存原则:1、无菌物品放置专柜，标识清楚；柜内保持洁净、干燥,不得与非无菌物品混放。、无菌物品按灭菌日期先后顺序排列，分类放置、摆放整齐。、定期检查无菌物品有效期.环境温度低于2、相对湿度低于70时,使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为14d，环境达不到标准时，有效期为7d。一次性纸塑袋和医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为个月。4、无菌物品一经打开应在2小时内使用,过期应重新灭菌。须注

32、明开启使用日期、时间.5、无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过24h须更换并重新灭菌，注明使用日期、时间。6、干燥使用的无菌持物钳（镊）及容器每48小时更换。、已打开使用的无菌溶液有效时间为24h,注明开瓶日期及时间。8、无菌盘保持干燥,有效时间为小时。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、科室必须严格按照要求定期对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。灭菌效果监测合格率10%，不合格物品不得使用。监测方法符合要求。二、环境卫生学监测:每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。、空气净化效果的监测：应对洁净手术室、普通手术室、空气净化与消毒质量进行

33、监测.2、各类环境空气、物体表面、卫生手消毒(外科手消毒)细菌总数标准：环境类别标 准空 气（沉降法)物体表面医务人员手类环境洁净手术室手术区周边区5 cfuc2卫生手消毒0 cfucm2外科手消毒 cfu/cm2百级手术间0。2 cfu/3 min直径 9 cm平皿 04 cfu/ 3 mi直径 cm平皿万级手术间 2 fu/ 3min直径 9 平皿 4 f 30 min直径 9 cm平皿类环境普通手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护室、血液病房 4 cfu/15 i直径9 cm平皿 c/m2类环境母婴同室、消毒供应室的检查包装区和无菌物品存放区、血液透析室、普通病室类环境普通

34、门急诊及其检查室和治疗室、感染性疾病科门诊及病房等 4 c/5min直径9 cm平皿10 cu/cm2卫生手消毒10 fu/cm三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测.生物监测:使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必须cu/ml;其他使用中消毒液染菌量10fu/，不得检出致病性微生物。化学监测：应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；用于内镜的消毒剂必须每日使用前进行监测.四、紫外线灯管应进行日常使用监测和辐照强度监测。日常使用监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行辐照强度监测,3W普通石英新灯管的照射强度不得低

35、于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/c ,每半年监测强度一次，不合格及时更换。指示卡有效期内使用。.感谢聆听凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测，无菌检测为合格。五、灭菌效果的监测、压力蒸汽灭菌容器必须进行物理监测、化学监测、生物监测和D测试.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数，温度波动范围在以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果符合灭菌要求.化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测.包外应有化学指示物，高度危险性物品包内

36、应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。 生物监测:每周监测一次。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验,BD测试合格后方可使用。灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理、化学和生物监测.物理监测、化学监测通过后,生物监测应空载连续监测三次,合格后方可使用。预真空(包括脉动预真空)压力蒸汽灭菌器应进行B测试并重复三次,连续监测合格后方可使用。2、小型压力蒸汽灭菌容器灭菌效果监测、验证:每年应对灭菌参数、灭菌效果进行验证。、日常监测:不必进行BD试验。每包进行包外、包内化学指示物监测。若为无物品包则将化学监测卡放入灭菌器较难灭菌部位。生物

37、监测每周进行。维修后监测同压力蒸汽灭菌容器.、环氧乙烷灭菌的监测包括：、物理监测:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物，每包内放置包内化学指示物。、生物监测：每灭菌批次进行。、新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次）,监测合格后方可使用。.感谢聆听4、过氧化氢等离子灭菌的监测包括:、物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的灭菌参数。、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物,每包内放置包内化学指示物。、生物监测:每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。、新安装

38、、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变,应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后方可使用。.感谢聆听六、消毒质量监测消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3件有代表性的物品，不得检出致病性微生物。七、清洗与清洁效果监测、器械、器具和物品清洗质量的监测：日常监测：每次检查包装时进行。定期抽查：每月至少随机抽查3个待灭菌包内全部物品的清洗质量.监测方法和标准:采用目测和（或）借助带光源放大镜检查，器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑,记录监测结果.可采用蛋白残留测定进行监测蛋白残留或其清洗与清洁的效果。.感谢聆听、清洗消毒器及其质量的监

39、测：日常监测：每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。每年采用清洗效果测试指示物进行监测;当清洗物品或清洗程序发生改变时也需进行监测。监测方法与标准：监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时,应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测,清洗消毒效果检测合格后，清洗消毒器方可使用。.感谢聆听十、储血冰箱：每月对冰箱内壁进行监测，不得检出致病微生物和霉菌。十一、清洁用品（布巾或地巾)的消毒效果监测:未检出致病菌为消毒合格.十二、高度危险性医疗器材应无菌，中度危险性医疗器材的菌

40、落数应20fu/件（cf/0cm2),不得检出致病性微生物；低度危险性医疗器材的菌落数应2cf件（cfu/0cm2)，不得检出致病性微生物。十三、应及时对监测结果进行评价并记录，监测结果不合格时应分析、查找原因,采取有针对性的干预措施,经重新处理后、监测结果合格方可.十四、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的,监测人员熟练掌握监测方法及标准,操作规范，有效保证监测质量。对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督.对已采取的消毒隔离措施,根据监测结果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险因素,确保医疗质量和医疗安全。.感谢聆听 消毒 药械 管 理 制度一、医院感染管理委员会负

41、责对全院使用的消毒药械进行监督管理,院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，每季度一次,检查结果及时报告医院感染管理委员会处理。二、采购部门如药学部、医学装备科负责查验相应证件，应掌握消毒药械的标签、标识、标注及包装要求等,保证进货产品的质量,由专人负责建立登记帐册，记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案。三、采购部门必须从持有有效的医疗器械经营企业许可证的经营企业采购二类、三类消毒药械;四、医学装备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理，至少每半年一次.五、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件/消毒产

42、品安全评价报告.同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告。进口产品须有生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单。.感谢聆听六、各临床科室应准确掌握本科室消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、使用方法、更换时间、影响灭菌或消毒效果的因素等等,发现问题，及时报告院感办予以解决。七、医务人员应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用配置时注意有效浓度,并按规定定期进行生物和化学监测。开启使用的碘伏（50ml瓶装）、酒精（桶装）、新洁尔灭等应注明开启时间,有效期30天。八、含氯消毒剂

43、、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；过氧乙酸等二元包装的消毒液经活化后应立即使用。采用化学消毒的医疗器材，使用前应用无菌水充分冲洗以去除残留.不应使用过期、失效的消毒剂.九、紫外线灯管、动态空气净化装置等空气净化设备日常使用、维护保养符合要求。十、应加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械的监督检查，确保消毒产品使用安全。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求,由淮北市卫计委指定采购部门统一集中采购,任何科室和个人不得私自采购和使用.二、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业

44、许可证、医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造认可表/医疗器械注册登记表。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证含相对应规格产品的医疗器械产品注册登记表(进口)。.感谢聆听三、医学装备科必须对每次购置产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款回寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及失效期；进口的一次性无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、医学装备科专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生

45、产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。.感谢聆听五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放,专人保管.物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面2CM，距墙壁CM，距屋顶0，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用,及时报告医学装备科和院感办,由医学装备科报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理.七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告

46、院感办、药学部和医学装备科及时处理。八、一次性无菌医疗用品应一次性使用，不得重复使用。九、一次性使用注射器、输液（血）器、输液针、静脉留置针等，应由消毒供应室从医学装备科领取后全院统一发放与管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物集中无害化处置.十、院感办应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、备案证件、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度检查一次，确保使用安全。手 卫生 管 理制 度一、对医院职工包括医、护、药、技、工等开展知识培训，提高手卫生意识。二、医务人员应遵循手卫生指征,正确、规范进行手卫生.三、医务人员根据岗位不同熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能.四、工作期间不应戴

47、假指甲、留长指甲及佩戴戒指、手镯等饰物，保持指甲及其周围组织清洁.五、配备的非手触式水龙头，医务人员应正确使用，洗手池保持清洁.洗手液盛放容器宜为一次性使用.洗手液有浑浊或变色时及时更换,过期不得使用。六、快速手消毒剂放置数量充足、便捷取用。外科手消毒剂的出液器应采用非手触式。手消毒剂开启使用时应注明时间，有效期30天。七、科室根据需要配备合适的干手设施，包括干手纸巾、烘手机或无菌巾。干手纸巾应数量充足，保证使用。烘手机应保持清洁，保证正常运行.外科洗手后使用无菌巾干手及手臂，应一人一用一灭菌，无菌巾和盛装容器每次使用后清洗灭菌。八、根据不同操作需要,选择合适种类和规格的手套。脱去手套后应当洗

48、手。一次性手套不得重复使用.九、做好工作场所的提醒工作如张贴洗手流程图示、温馨提示、海报等等。十、根据要求开展手卫生消毒效果的监测，结果符合要求.当怀疑流行暴发与医务人员手有关时,及时进行目标菌监测。十一、做好病人及家属的手卫生知识健康教育宣教工作。十二、医学装备科和临床服务中心购入的手卫生用品应证件齐全,存放符合要求，不得向科室发放变质、过期产品。水工班做好洗手设施的巡查维修保障工作，以保证正常使用。医 疗 废 物 管理 制 度一、加强对医院医疗废物的管理,严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。二、院感办对全院医疗废物处置工作实施监督管理，负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及培训。三、临

49、床服务中心负责医疗废物的收集、交接记录、运送、贮存及无害化处理等日常管理工作。四、医务处和护理部负责指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装交接工作。五、各科室应按照医疗废物的分类要求,先行分类收集，再由医疗废物回收人员按指定时间和路线进行收集、交接和运送，日产日清。六、严格区分生活垃圾和医疗垃圾，严禁混放。生活垃圾存放于黑色袋中。非利器类医疗废物存放于黄色袋中；具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色袋盛放。七、加强对感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械、器具应作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器用后立即放入符合规定的锐器盒内.产妇放弃或捐赠给医

50、院处置的以及血源性传播疾病病人的胎盘按照医疗废物处理。16周以内的胎儿按照医疗废物处置,委托医院处置的16周以上的胎儿、病死婴儿尸体，交由殡葬部门进行处理，不得按照医疗废物处置.感谢聆听八、盛放医疗废物的黄色包装袋或锐器盒使用前须认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷，每个包装物、容器外表面应当有警示标识。九、配备各种规格医疗废物容器、包装物。当盛装达到/4满应采用有效的封口方式妥善封口并粘贴标签。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。十、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做好相应的消毒处理。破损后的包装容器应与医疗废物一同处置，不得做为生活垃圾处理。十一、医疗废物中

51、的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物,应当首先在产生地进行高压灭菌处理，再按感染性废物收集处理。十二、从事医疗废物收集、运送、暂存等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。使用后的防护物品不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。十三、做好医疗废物的交接登记工作,严格履行交接登记手续，资料保存三年。十四、如发生医疗废物泄漏污染时,应及时报告院感办。院感办按照应急处置方案及时采取有效控制措施,被污染人员进行必要的医学观察,必要时对环境和有关人员进行监测,同时向主管院长及上级相关部门报告。医务人员职业卫生防护制度一、医务人员在进行各项医疗活动时,必须严格遵循标准预防的原则。二、医务人员

52、必须严格遵循各项诊疗操作规程，正确操作,减少各种职业暴露的机会。三、科室应根据岗位、工作需要配备相应职业防护用品,包括：（普通、医用防护或外科)口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、护目镜(面罩）、隔离衣、防水围裙（或罩袍）、防护鞋、隔热手套、洗眼装置等。四、在进行有可能接触血液、体液、污物、气溶胶、医疗废物等各种操作时，必须按程序正确使用防护用具。五、使用热力消毒灭菌、液体化学消毒灭菌、紫外线消毒时应穿戴相应防护用品,以免造成烧伤、灼伤、皮炎或对皮肤黏膜的损伤等.气体化学消毒灭菌时，使用环境应通风良好，严防发生燃烧和爆炸。六、在操作具有感染性实验材料或具有毒性药物时，需在生物安全柜内进行操作或

53、配制。使用化疗药物时，配药和给药操作者应戴双层手套、一次性口罩，配药者增加使用防水隔离衣、护目镜面罩,操作台面应垫防渗透吸水垫.生物安全柜规范使用,保持清洁。七、疑有朊毒体、气性坏疽或突发不明原因病原体感染时，必须按卫生行政部门相关要求或规范进行消毒隔离和职业防护。八、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，及时做好伤口处理。按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。九、对医院职工和新上岗人员进行全员职业暴露与防护知识培训,使医务人员充分认识职业暴露的危害和防护的重要性，规范操作程序，增强自我保护意识。十、高危部门的医护人员应每年接受一次健康体检,重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。生 物 安 全管 理制 度一、医学检验科负责人为生物安全的第一责任人. 二、工作人员应熟练掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能,及时更新知识。三、在门口明显位置张贴生物危害警告标志和生物等级标识等。未经批准任何人不得进入实验室工作区域。放置生物安全柜实验间的门应自动