筹建申请材料[学习资料]

1、筹建申请材料目录1 1、药品经营企业筹建申请表一式1 1份；2 2、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历；3 3、申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无药品管理法第7676条、第8383条规定情形的自我保证声明;4 4、拟经营药品的范围；5 5、合法的经营用房屋的产权证明材料。6 6、拟设营业场所的主要设施、设备情况；7 7、营业场所及仓库的地理位置图和平面布局图；8 8、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”；9 9、药品经营企业筹建申请事项和基本情况。（电子数据附后）10.10.经办人授权证明，以及所提供

2、材料真实性保证声明。药品经营企业筹建申请表申请人 （单位）名称 铜陵新 稀特大药房有限公司 铜陵市笔架山路 609609号-615-615号 处方药非处方药乙类非处方药生物制品拟经营范围中药材中药饮片中成药化学原料药及其制剂抗生素原料药及其制剂 生化药品 拟投资金额 法定代表人 联系人马飞100100万元经济性质企业负责人联系电话 私营有限公司 高晴凤189*189* 高晴凤拟开办企业名质量负责人个人简历姓名文化程度职称洪玉成大专执业药师性别毕业学校男年龄4545岁安徽医科大学身份证号码342622342622*电话号码139139*称 拟开办企业地址申请开办企业的主要理由满足市场需求，方便群

3、众购药。药学技术人员数量1 1人，本科学历。及学历情况拟开办企业所在地 县级（含）以上政府 部门意见 市局对企业申报材 料真实性、合法性 的审查意 见备注年 月 日年 月 日企业负责人个人简历姓名 文化程度 学习简历高晴 凤 大专性 别 毕业学校女年龄3737岁安徽中医学院1.1. 19931993 年-1996-1996 年就读余寿县正阳高中。年-1999-1999年就读于安徽中医学院学习药学专业。年-2009-2009年4 4月在安徽省立药业有限公司工作。年1 1月-2015-2015年1212月在安徽省立药房连锁有限公司工作。年至今在铜陵丰原大药房连锁有限公司工作。工作简历年6 6月开始

4、筹建铜陵新稀特大药房有限公司。年9 9月-2000-2000年8 8月就读于安徽医科大学学习临床 习简历医学专业，取得大专学历。2.2. 20162016 年取得职业药师资格。年-1997-1997年在庐江县济仁堂大药房泥河店工作年-2000-2000年在安徽医科大学学习。年至今在庐江县济仁堂大药房泥河店工作。工4.4. 20182018 年6 6月拟担任铜陵新稀特大药房有限公司质量负作责人简历质量管理员个人简历姓名 文化程度职称余庆华专 科助理工程师性别毕业学校身份证号码女年龄2929 岁安徽中医学院 340104*340104* 电话号码 139*139* 19971997 年8 8月就读

5、于安徽省医药学校药物分 析专学习简历业，取得中专学历。2.2. 19981998 年20022002年7 7月在中国药科大学药学专业 学习，并取得专科学历。年取得助理工程师职称。年20062006年在安徽大东方药业有限责任公司质量部工作。工作简历年5 5月辞职回家生小孩。年6 6月应聘至合肥市灵芝堂大药房。年1111月调至合肥庐阳区景田大药房。企业负责人（法定代表人）自我保证声明本人作铜陵新稀特大药房的负责人（法定代表人），无从事生产、销售假药、劣药的行为未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请药品经营许可证。待批准后，将严格按 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理

6、法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任和引起的后果。签名：年 月曰质量负责人自我保证声明本人作为 铜陵新稀特大药房 有限公司的质量负责人，无从事生 产、销售假药、劣药的 行为，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼 职。待待批准后，严格按中华人民共和国药品管理法 中华人民 共和国药品管理法实施条例等法律、法规、 规章等的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和 采 取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任和引起 的后果。签名：年 月曰质量管理员自我保证声明本人作为 *

7、的质量 管理员，无从事生产、销售假药、 劣药的行为， 履行自己 的岗位职责， 不在其它单位兼职。待待批准后，严格按中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章等的要求从事药品经营活动。如与事 实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任和引起的后果。签名：年 月曰4 4、拟经营药品范围：中成药、中药饮片，医疗器械（一， 二类）化学药制剂、抗生素、保健食品，生化药品、生物制品（除疫苗）。6 6、拟设营业场所的主要设施、设备情况：主要设施和设备有：中央空调一台、挂机一台冷藏柜一个、 货架1414节、 玻璃柜台1010节，自选货架1212节，中药柜3 3组，收银台 一个、电脑一台（联 网）、温湿度计一个、固定电话一部 等。材料真实性保证声明铜陵新稀特大药房有限公司所提供的 药品经营筹建全部资料均真实有效、如有虚假，原承担一切责任。铜陵新稀特大药房有限