护理评估课件

1、护理评估 杭州艾玛妇产医院薛扣红 护理评估护理评估 l护理评估是指护士通过自己的感官和借助机 械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检 查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察 与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征 象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等 整体状况的一种护理评估方法。它是护理程 序的首要环节，具有很强的专业性，护理评估 是护士必须掌握的一项基本功。 护理评估的步骤 l收集资料 l整理和分析资料 l整理资料-将资料分类整理 按马斯洛需要层次进行分类 l例如：例如： l生理需要-体温39度，心率128次/分，呼吸36次/分， 腹痛，稀便等。 l安全的需要-对医院环境不熟悉，夜

2、间睡眠需开灯， 手术前精神紧张等。 l爱与归属的需要-害怕孤独，希望亲属探望等。 收集资料的类型 l1.主观资料病人的主诉是病人对其所经历的 感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 如“我感觉烦闷”“我担心自己的病治不好 了”“我希望得到最好的护理照顾”等。 l2.客观资料是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压 120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白 60g/L等。 资料的来源 l1.直接来源病人是健康资料的主要来源。 l2.间接来源病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同 事等。 l3.有关保健人员，如主治医师、营养师、心理医师等。 l4.病案记录、有

3、关的实验室检查、既往健康记录、儿 童预防接种记录等。 l5.体格检查所见。 l6.医疗和护理的有关文献资料。 资料的内容 l1.一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、 职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家 庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。 l精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精 神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力， 病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和 自我形象概念等。 资料的内容 l3.生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病 人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。 l4.环境状况：病人有无安全感，并根据病人的 年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如 床栏；是否有交叉感染

4、的环境因素。 资料的内容 l5.感觉状况： l视觉；有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。 l听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的 声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。 l嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。 l触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。 l味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存 在。 资料的内容 l6.运动神经状况；行动是否方便、有无受到限制对日 常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无 萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。 l7.营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减 轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无 手术史，检查或服药对食欲

5、有无影响。 l8.排泄状况；平时的排便习惯与规律，最近有无其他 特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。 资料的内容 l9.水、电解质平衡状况；正常摄入及排泄情况， 有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮 或不饮等。 l10.循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心 音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否 正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。 l11.呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体 位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间， 每天吸多少。 资料的内容 l12.体温状况；病人对体温的主诉，测量体温 以了解基础体温，有无盗汗。 l13.皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性， 有无出血点和淤斑。

6、l14.舒适和休息状况；不舒适的原因，哪些措 施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借 用何种方法可以帮助睡眠。 评估的方法 l1.系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感 觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方 法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人 的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院 期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依 赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有 敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化， 从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。 观察观察 l1.视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、 精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况

7、、呼吸方 式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。 l2.触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某 些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏 的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质 地及表面性质等。 观察观察 l3.听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各 种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器 官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣 音、血管杂音等。 l4.嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、 分泌物发出的异常气味。 评估的方法 l2.交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通 过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊 断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和 非正式交谈。正式交谈是指预先通知

8、病人，有 目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史， 就是按照预先确定的项目和内容收集资料。 评估的方法 l非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护 理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很 自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士 能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化 程度等运用不同的沟通方式。 评估的方法评估的方法 l交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保 护病人的隐私；抓住主题，引导交谈；注意倾 听；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈 毕小结。 评估的方法 l3.护理体检：在掌握望、触、叩、听、嗅等体 检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体

9、格 检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而 与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 评估的方法 l4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录 以及有关文献等。有关的实验室检查、既往健 康记录、儿童预防接种记录等。 l 资料的组织及记录 l1.资料的整理将收集的健康资料按一定的方 法进行分类，并检查有无遗漏的过程。 l2.及时记录。客观记录病人的叙述和临床所见。 主观资料记录病人原话，加引号。客观资料用 可测量的词描述，记录使用医学术语。 分析资料分析资料 l1.发现问题的项目，包括现存的和潜在的。 l2.合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员 的合作来解决。 l3.无明显健康问题的项目，

10、应为病人提供保持无明显健康问题的项目，应为病人提供保持 和促进健康的方法。和促进健康的方法。 例如：肺感染病人入院后的评估肺感染病人入院后的评估 l生活状况和自理程度 l饮食状态 l睡眠休息型态 l排泄型态 l健康感知和健康管理型态 l活动与运动型态 l健康体检 l生命特征、身高、体重及个系统的功能情况。 l神经系统-意识状态、定向力和语言能力。 l皮肤粘膜-颜色、温度、干燥程度、弹性、 完整性等。 l呼吸系统-节律、频率、有无呼吸困难、咳 痰情况、呼吸方式等。 l消化系统-有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。 l循环系统-心律、心率、心音、组织有无水肿、脱水 及足背动脉的波动情况。 l性生殖系统-

11、月经周期、月经量、性生理及乳房情况。 l肌肉骨骼系统-骨骼发育、活动能力、活动耐力、步 态等。 l认知感受型态-病人的感受，如：疼痛、眩晕、麻木、 瘙痒等。 l心理社会方面的资料 l自我感知和自我概念型态-例如例如：有无焦虑、 恐惧、沮丧、愤怒等情绪反应， l角色与关系型态-例如：例如：就业状态、角色问 题和社交状况。 l应对与应激耐受型态-例如：例如：近期有无重大 事件，应对能力，应对方式。 l价值信念型态-例如例如：人生观、价值观等。 护理评估的存在问题 l1.缺乏护理诊断知识 l2.不重视护理体查在护理评估中的应用。 l3.思维局限。 l4.缺乏沟通与交流的技巧。 l1缺乏护理诊断知识护

12、士往往只局限于用几个 护理诊断，缺少能正确反映病人问题的护理诊 断;缺乏临床经验的护士对信息提示的结果意 识不到，或不知道哪些资料是问题的关键所在， 忽视了重要资料的收集，造成护理诊断欠准确。 l2不重视护理体查在护理评估中的应用护理体 查是在职护士的薄弱环节，病人入院，护士大 多数只是询问病史和进行体温、脉搏、呼吸、 血压等基本生命体征的测量，以及一些症状的 观察，而其余的就通过其他途径获取，由此造 成资料收集不完整。 l3思维局限护士在资料的评估和分析利用中， 比较重视病人生理、心理方面的问题，而对疾 病的预防和改善影响病人健康方面的不良行为 方式及环境因素的认识还较欠缺。. l例如1例冠

13、心病、心绞痛男性病人，在入院评估中有 长期吸烟、喝酒嗜好的记录，这种不良生活行为是冠 心病的主要易患因素之一。但责任护士因为对病人整 体的认识不足，而未能及时将这一不良生活行为作为 该病人需要解决的护理问题提出来，以致该病人在住 院期间经常抽烟，尚未意识到不良生活行为对疾病的 影响。 l4缺乏沟通与交流的技巧护士在采集病人健康史的活 动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为(1)封 闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有 “查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料 收集的完整性。(2)语言生硬刻板，象在背教科书，听 起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实 际情况进行有效的交

14、流。 对策对策 l1提供以护理评估为基础的课程培训 l帮助护士(学生)形成以护理程序的概念去思考 临床问题和训练护士(学生)护理评估能力为目 的的护理评估基础课显得非常迫切和需要，尤 其是护理体查的训练。 l2认识护理评估的重要性 l根据资料收集的时间和目的的不同，分起始评 估(即入院评估)和持续评估。只有做好了护理 评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、 评价，为病人解决问题，实施整体护理。 l在护理评估过程中，护士与病人进行了语言和 非语言的沟通，护士将自己对病人真诚的关心、 爱护、同情、理解、支持传递给病人，使病人 容易对护士产生亲切、信任感，便于建立良好 的护患关系。只有在良好的护患信任的基础上， 才有可能对病人实施整体护理。 l护理评估使护士将所学的知识、技能运用于临 床实践，还需要具有良好的交流、体检技能 及评判性思维、分析能力，促进护理专业知识、 技能的提高。 l3.加强护士交流技巧的培训 l交流技巧是护士成功地进行护理评估所必须具 备的素质之一，包括语言和非语言的交流。交