短暂性脑缺血发作的临床分析

1、DOC 格式论文，方便您的复制修改删减短暂性脑缺血发作的临床分析（作者：单位：邮编：）【摘要】目的探讨短暂性脑缺血发作（TIA）病因、发病机制、 临床特点、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析自2004-2008年我科 收治的60例TIA病人的病历资料。结果 颈内动脉系统TIA共45例, 主要表现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、一过性黑矇等症状；椎基底动脉系统15例，表现发作性眩晕、复视、平衡障碍、构音障碍、饮水呛 咳等症状;症状发作时间均1h;颈动脉彩超、MRA CTA及 DSA检查可 显示大部分病人有动脉粥样硬化斑块形成或（和）相应责任血管狭窄； 给予肝素钠泵抗凝及手术等,58例症状得到有效控制，2

2、例进展成脑 梗死。结论微栓子学说及血流动力学改变学说是其主要的发病机制 危险因素有高血压、吸烟、糖尿病等；临床诊断主要依据其临床特点,TIA症状发作时间界限应改为1h;肝素钠泵抗凝是治疗TIA的安 全、有效方法；颈动脉高度狭窄、药物治疗无效的患者，应尽快行手术 治疗。【关键词】短暂性脑缺血发作（TIA）肝素钠泵抗凝短暂性脑缺血发作（TIA）是一种常见的脑血管疾病，是脑梗死的 先兆；是由于某种因素造成的脑动脉一过性供血不足引起局灶性神经 功能缺损，出现相应的症状和体征，一般症状持续数分到数小时，可以 反复发作,24h完全恢复。临床上正确的处理 TIA对预防脑梗死有重 要的意义。1 资料与方法1.

3、1 一般资料2004-2008年我院神经内科收治60例TIA病人，男 35例,女25例，年龄28-75岁，平均62岁。60例病人入院诊断均符合 第四届全国脑血管疾病会议修订的诊断标准1。1.2 既往史及个人嗜好 高血压20例,吸烟16例,糖尿病12例, 高血脂10例,有酗酒史10例,房颤6例,颈椎病7例,风湿性心脏病1 例。1.3 临床表现临床症状：颈内动脉系统TIA共45例,主要出现偏身感觉障碍、 偏瘫、单瘫、失语、偏盲、失读、失写、一过性黑矇等症状；椎基底动脉系统15例，表现发作性眩晕，伴恶心、呕吐；复视、平衡障碍、构 音障碍、饮水呛咳等症状。症状发作时间:28例(10min);17 例(

4、10-20min),8 例(20-30min);5 例(30-40min);2 例(40-60min)。平均 发作时间16mi n。1.4 辅助检查 颈动脉彩超检查45例,粥样斑块形成30例,提示 颈内动脉狭窄16例。35例行头颅MRA提示相应部位动脉狭窄 30 例,CTA检查24例,提示动脉狭窄22例。60例病人均查头颅MRI或 C,正常45例，陈旧性腔隙梗死15例。ECG佥查：房颤6例,31例提示 心肌供血不足。1.5 实验室检查 60例血脂检查15例增高,凝血指标检查,6例 纤维蛋白原增高，其余各项均正常。1.6 治疗方法(1) 抗血小板治疗：奥扎格雷钠80mg静滴,2次/d;7-10d

5、后改用阿 司匹林100-200mg 口服,2次/d。(2) 抗凝治疗：给予肝素钠 12500U加0.9%盐水50ml持续泵 入,6-8ml/h,如症状发作频繁，可静脉推注4000-6250U,再给肝素钠缓 慢泵入;严密监测凝血四项等指标；肝素钠治疗3-5d后，可改为低分 子肝素钙5000U皮下注射,1次/d。(3) 扩容治疗:706代血浆或低分子右旋糖酐 500ml静滴。(4)扩 血管治疗：给予丹参、川芎或银杏制剂静脉滴注；尼莫地平片或胶囊 20-30mg/次,3 次/d。2 结果60 例病人经上述治疗方案治疗 2-3d后,55例TIA症状完全控 制,5例症状仍有发作，行DSA佥查均证实为颈内

6、动脉高度狭窄,2例行 血管内支架成形术治疗,1例行颈动脉内膜切除术后，症状均得到控制 其余2例因拒绝手术治疗渐进展为脑梗死。3 讨论TIA 是急性脑血管病的一个特殊类型，1951年由美国神经病学家 Fisher2首先提出，随着彩超多普勒、螺旋CTMRI在临床上的应用， 人们对TIA有了更清晰的认识。积极得当的治疗 TIA,可以有效的预 防脑梗死的发生。3.1 发病的危险因素主要有高血压、吸烟、心脏病（冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病 ）、过度饮酒、血脂异常、 糖尿病、体力活动过少以及女性是否接受雌激素替代治疗等八个方面 近年来,有人发现，高纤维蛋白原血症和纤溶能力的下降也是TIA的

7、独立危险因素3。3.2 发病机制 TIA的发病机制目前尚不明了，主要有以下几种 学说:微栓子学说。（2）血流动力学改变学说。（3）炎症学说。（4）盗血综合征学说。（5）其他。目前认为微栓子学说及血流动力学改变学说是TIA的重要发病机制；微栓子可以来源于颅外动脉或者心脏，特别是颈内动脉起 始部的动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑，这些微栓子循血液进入脑中形成微栓塞，出现局部缺血症状，但因栓子很 小,又易破碎，或经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使 栓子向血管更远端移动，以致血供恢复，症状消失4;血流动力学改 变学说则认为,TIA的主要原因是血管本身病变，如动脉粥样硬化或严

8、 重的血管狭窄等，由于病变血管自身调节能力下降，当一些因素引起 低血压时，病变血管支配区域的血流就会显著下降，同时又可能存在 全血粘度增高、红细胞变形能力下降和血小板功能亢进等血液流变学 改变促进了微循环障碍的发生，而使局部无法保持血流量的恒定，导 致TIA的发生;本组病人45例行颈动脉彩超检查，发现粥样斑块形成 30例,提示颈内动脉狭窄16例。35例行头颅MRA提示相应部位动脉 狭窄30例,CTA检查14例，提示动脉狭窄10例,DSA检查10例,8例 显示相应部位动脉狭窄；这也支持微血栓及血流动力学改变学说是 TIA的主要发病机制。3.3 诊断 TIA的诊断应依据临床特点，主要有(1)突然起

9、 病。(2)脑或视网膜的局灶性缺血症状。(3)持续时间短暂：经典的概 念为持续不超过24h,但大多数病例的临床发作时间并没有这么长，颈 动脉系统TIA的平均发作时间为14min,椎基底动脉系统TIA平均为 8min,大多数在1h内缓解,现在许多学者建议把TIA的时间界限改为 1h。(4)恢复完全:不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状及体征。 (5)反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。本组60例病人均有以上的临床特点，其中发作时间均60min,平 均 16mi n。3.4 治疗 TIA的治疗目的是消除病因、减少及预防复发、防止 脑梗死的发生。主要有以下几方面:(1)抗血

10、小板聚集治疗：奥扎格雷 钠80mg静滴,2次/d;7-10d后改用阿司匹林100-200mg口服,1次/d。 奥扎格雷钠作为一种新型高效选择性血栓素合成酶抑制剂，通过抑制 血栓素A2(TXA2)的产生及促进前列环素(PGT2)的生成而改善两者的 平衡失调,具有抗血小板聚集等作用5;我们认为TIA急性期给予奥 扎格雷钠静脉注射，有起效快等优势。待病情稳定后可改用阿司匹林 口服。(2)抗凝治疗：抗凝是治疗TIA发作、预防脑梗死的有效方法。 Feinberg等认为抗凝治疗对渐进性、反复发作和一过性黑朦的 TIA可起到预防卒中的作用。多数学者提倡对发作次数多，症状较严重,持续时间长，且每次发作后症状逐

11、渐加重，又无明显的抗凝治疗禁 忌证的TIA患者应及早进行抗凝治疗。给予肝素钠12500U加0.9%盐水50ml持续泵入,6-8ml/h,如症状发作频繁，可静脉推注4000-6250U, 再给肝素钠缓慢泵入；严密检测APTT等指标；原则上使APTT延长 1.5-2.5倍,肝素钠治疗3-5d后，可改用低分子肝素钙5000U皮下注 射,2次/d。近来许多学者报道应用低分子肝素钙治疗TIA的优越性，我们认为低分子肝素钙经皮下注射吸收慢，不适合用在急性TIA的治 疗；普通肝素经静脉给药后，起效快，可抑制微血栓形成，控制临床症 状；由于肝素钠有可能导致出血、且剂量不易掌握等缺点，我们应用肝 素钠泵,可严格

12、控制剂量和给药速度，本组60例病人应用肝素钠泵治 疗,无1例出现出血等并发症。（3）改善脑循环治疗：可给予丹参、川 芎,银杏叶制剂等改善脑循环治疗。（4）脑血管扩张剂和扩容剂：可用 706代血浆、低分子右旋糖酐500ml静滴。（5）脑保护治疗：缺血使钙 通道开放，血液再灌注后钙离子大量内流引起细胞内钙超载，造成神经组织损伤。尼莫地平是电压依赖性钙通道抑制剂，为脂溶性分子，可作用于中枢神经系统，抑制钙离子内流，保护脑组织。常用尼莫地平 片或胶囊20-30mg/次,3次/d。（6）手术治疗:TIA反复发作的病人，经 DSA造影证实血管中重度狭窄病变，颈动脉内膜切除术可减少颈内动 脉TIA或发生卒中

13、风险7;近来有许多学者报道血管内支架成形术 治疗颅内动脉狭窄是安全、可行的，对防止脑卒中短期内是有效的。 本组1例病人行颈动脉内膜切除术治疗,2例行血管内支架成形术治 疗,症状均得到控制。（7）危险因素的干预治疗：包括戒烟、禁酒、控 制血糖、降血脂、合理降血压等治疗 ；其中降血压治疗若速度过快， 血压降得过低，可导致脑缺血加重，可加重症状。本组20例高血压病 人，原则上不给降血压治疗，若BP200/120mmH给予缓慢降压，降至 160-180/90-100mmHg为宜。纵上所述,TIA是脑梗死的先兆，给予积极 恰当的治疗，可以有效的预防脑梗死的发生。参考文献1 中华神经科学会.各类脑血管疾病

14、诊断要点J.中华神经科杂志,1996,29:379-380.2 FisherM.Occlusi ono fthe in ternalcarotidarteryJ.ArchNeura lpsychiat,1951,65:346-377.3 陈清棠.临床神经病学M.北京：科学技术出版 社,2001.194-198.4 杨美菊,朱红军.短暂性脑缺血发作的研究进展 J.中国急救 医学,2006,26(4):293-295.5 黄振文，王建平.临床新药精汇M.郑州：河南医科大学出版社,1997.603.6 王维治主编.神经病学M.北京：人民卫生出版社,2004.131-134.7 黄清海，刘建民，洪波，

15、等.颅内动脉狭窄血管内支架植入的疗 效分析J.介入放射杂志,2003,12(3):186-188.制血糖、降血脂、合理降血压等治疗 ; 其中降血压治疗若速度过快 , 血压降得过低 , 可导致脑缺血加重 , 可加重症状。本组 20 例高血压病 人，原则上不给降血压治疗，若BP200/120mmH给予缓慢降压，降至 160-180/90-100mmHg为宜。纵上所述,TIA是脑梗死的先兆，给予积极 恰当的治疗 , 可以有效的预防脑梗死的发生。参考文献1 中华神经科学会 . 各类脑血管疾病诊断要点 J. 中华神经科 杂志,1996,29:379-380.2FisherM.OcclusionoftheinternalcarotidarteryJ.ArchNeura lpsychiat,1951,65:346-377.3 陈 清 棠 . 临 床 神 经 病 学 M. 北 京 : 科 学 技 术 出 版 社,2001.194