慢支肺气肿肺心病

1、慢支肺气肿肺心病 ppt课件(9)病因和发病机制病因和发病机制：病因较复杂、迄今尚未明了。病因较复杂、迄今尚未明了。一、外因一、外因1.1.吸烟、理化刺激因素：吸烟、理化刺激因素： 吸烟吸烟 大气污染大气污染 职业性粉尘和化学物职业性粉尘和化学物 室内空气污染室内空气污染 气候气候2.2.感染因素：感染因素： 细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体. . 3.3.过敏因素：过敏因素： 局部喘支患者局部喘支患者二、内因二、内因1.1.全身或呼吸道防全身或呼吸道防御免疫功能减低御免疫功能减低2.2.自主神经功能失自主神经功能失调调治疗：治疗：一急性发作期的治疗：一急性发作期的治疗：1 1、控制感染：

2、能单独应用窄谱抗生素应尽量防止使用、控制感染：能单独应用窄谱抗生素应尽量防止使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌珠。广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌珠。2 2、祛痰、镇咳配合使用：、祛痰、镇咳配合使用：氯化铵：氯化铵：0.30.30.4 Tid0.4 Tid必嗽平：必嗽平：8 816mg Tid16mg Tid-糜蛋白酶糜蛋白酶5mg5mg，雾化或肌注，雾化或肌注，1-21-2次次/ /天天3 3、解痉、平喘支气管扩张剂：、解痉、平喘支气管扩张剂： 氨茶碱：氨茶碱：0.10.10.2 Tid0.2 Tid 舒喘灵：舒喘灵：4mg Tid 4mg Tid 博利康尼间羟叔丁肾上腺素：博利康

3、尼间羟叔丁肾上腺素：2.52.55mg Tid 5mg Tid 二缓解期治疗：加强锻炼，增强体质。二缓解期治疗：加强锻炼，增强体质。慢性阻塞性肺气肿chronic obstructive emphysema定义 阻塞性肺气肿，是气阻塞性肺气肿，是气道远端局部膨胀包括道远端局部膨胀包括呼吸性细支气管、肺泡呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡并管、肺泡囊和肺泡并伴有气腔壁的破坏、肺伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大弹性减退及肺容量增大的一种疾病。的一种疾病。肺气肿包括：慢性阻塞肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔

4、旁侧质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。大泡性肺气肿等。正常正常肺气肿肺气肿病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型；病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型；不规那么型。不规那么型。小叶中央型：小叶中央型：狭窄：终末细支气管和狭窄：终末细支气管和1 1级呼级呼吸性细支气管；吸性细支气管；扩张：扩张：2 2、3 3级呼吸性细支气管级呼吸性细支气管全小叶型：全小叶型：狭窄：呼吸性细狭窄：呼吸性细支气管支气管扩张：狭窄局部扩张：狭窄局部的远端的远端临床表现1.病症1原发病表现2逐渐加重的呼吸困难气促： 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难3呼吸衰竭表现缺氧、CO

5、2潴留气肿型（A型）支气管炎型（B型） 临床临床表现表现 老年，瘦弱气促明显桶状胸明显呼吸音减低较年轻，肥胖发绀明显脓痰较多湿罗音多胸片胸片肺气肿征明显肺纹理多、粗、乱临床表现2.体征肺气肿征：肺气肿征： 望：桶状胸、呼吸运动减弱望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，合并感听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，合并感染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及P2P2明显明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。增强时

6、，提示并发早期肺源性心脏病。实验室和其他检查胸部胸部X X线、线、CTCT肋间隙增宽，膈肌下降肋间隙增宽，膈肌下降双肺或局限性透亮度双肺或局限性透亮度肺纹理增粗，紊乱肺纹理增粗，紊乱心影缩小心影缩小诊断1.诊断病史肺气肿病症体征胸片肺功能检查(RV/TLC40%,FEV160%,MVV80%)2.临床分型气肿型无绀喘息型、PP型、A型支气管炎型紫绀臃肿型、BB型、B型混合型治疗措施：治疗措施：一、积极控制原发病一、积极控制原发病二、改善营养状态二、改善营养状态三、呼吸训练三、呼吸训练体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗治疗 长期家庭氧疗长期家庭氧疗LTOTLTOT LTOTLT

7、OT指征：指征：PaO255mmHgPaO255mmHg或或SaO288%SaO288%。PaO2 55-60mmHgPaO2 55-60mmHg，或，或SaO289%SaO215h/d15h/d。使患者在海平面，静息状。使患者在海平面，静息状态下，到达态下，到达PaO260mmHgPaO260mmHg和或使和或使SaO2SaO2升升至至90%90%。定义定义 ： 是由是由肺组织、肺动脉血管或胸廓肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变的慢性病变引起的肺组织结构和功能引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或压力增高，使右心

8、扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。不伴右心衰竭的心脏病。 患病率：患病率：4住院率：占住院心脏病的住院率：占住院心脏病的46%地区：北方地区：北方南方，农村南方，农村城市城市年龄：年龄：40岁，随年龄增高而增加岁，随年龄增高而增加性别：男女无明显差异性别：男女无明显差异季节：冬、春季节季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因慢支慢支 (6 (61010年年) ) 肺心病肺心病一、心肺功能代偿期一、心肺功能代偿期(1) (1) 慢支炎病症：咳、痰、喘，劳累性呼吸困慢支炎病症：咳

9、、痰、喘，劳累性呼吸困难、气促、乏力难、气促、乏力(2) (2) 肺气肿、肺动脉高压：肺气肿、肺动脉高压：P2P2、分裂、分裂(3) (3) 右心室增大：三尖瓣区右心室增大：三尖瓣区SMSM、 剑突下心脏收缩搏动剑突下心脏收缩搏动二、心肺功能失代偿期二、心肺功能失代偿期呼衰或心衰或两者兼有呼衰或心衰或两者兼有诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。(1) (1) 呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、二氧化碳呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、二氧化碳潴留潴留(2) (2) 心力衰竭：以右心衰竭为主，少数可出现急心力衰竭：以右心衰竭为主，少数可出现急性肺水肿或全力衰竭的病症性肺水

10、肿或全力衰竭的病症低氧血症：呼吸困难，心率加快低氧血症：呼吸困难，心率加快发绀：发绀：PaO2PaO255mmHg55mmHg SaO285% SaO285%高碳酸血症：神经系统病症高碳酸血症：神经系统病症PaCO2 PaCO2 60mmHg 60mmHg：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱 80mmHg 80mmHg：嗜睡、意识障碍、精神不集中：嗜睡、意识障碍、精神不集中 120mmHg 120mmHg：昏迷：昏迷周围血管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、周围血管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、 大汗，肌肉震颤，颅内压升高大汗，肌肉震颤，颅内压升高心悸心悸气

11、促气促尿少尿少下肢浮肿下肢浮肿右上腹痛右上腹痛颈静脉怒张颈静脉怒张肝大、肝颈征阳肝大、肝颈征阳性性腹水腹水三尖瓣区杂音或三尖瓣区杂音或心律失常心律失常(1) (1) 右肺下动脉横径右肺下动脉横径15mm15mm或与气管横或与气管横径比径比(2) (2) 肺动脉段突出肺动脉段突出3mm3mm(3) (3) 肺动脉圆锥肺动脉圆锥7mm7mm(4) (4) 右心室增大右心室增大(5) (5) 肺纹理呈肺纹理呈“残根状残根状 二、心电图检查 肺肺 型型 P 波波 电轴右偏电轴右偏三、三、超声检查超声检查 右室内径右室内径20mm 右室流出道右室流出道30mm或右室前壁厚度、左、右心室内径比值或右室前壁

12、厚度、左、右心室内径比值2、右肺动脉或、右肺动脉或肺动脉干及右心房增大肺动脉干及右心房增大 诊诊 断断 有慢支、肺气肿、等根底肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。 治疗治疗急性加重期急性加重期原 那么积极控制感染：合理使用抗生素至关重要通畅呼吸道，改善呼吸功能：祛痰、平喘、解除支气管痉挛、去除呼吸道分泌物纠正缺氧和二氧化碳潴留：经鼻或口鼻面罩供氧，使SaO290%控制呼吸衰竭和心力衰竭：有睡眠呼吸障碍、呼衰或心衰者用无创机械通气治疗 积极处理并发症 治疗治疗急性加重期急性加重期控制感染

13、 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素假设联合用药宜选窄谱抗菌药，如选广谱那么需注意二重感染，特别是真菌感染。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药 治疗治疗急性加重期急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道氧疗氧疗应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用呼吸机的使用 治疗治疗急性加重期急性加重期控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改

14、善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适中选用利尿、正性肌力药、扩血管药 治疗治疗急性加重期急性加重期利尿剂：利尿剂：原那么上使用作用轻、小剂量的利尿原那么上使用作用轻、小剂量的利尿剂剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出 治疗治疗急性加重期急性加重期强心剂：强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物黄类药物 应用指征

15、应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙K、西地兰、西地兰 药物使用： 洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷，或西地兰参加葡萄糖液内缓慢静脉推注用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反响* 不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征 治疗治疗急性加重期急性加重期血管扩张药：血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝