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文档简介

1、浙江省残疾儿童康复服务登记表姓 名性别男女出生年月民族身份证号残疾证号监护人姓名与被监护人关系监护人身份证号码工作单位家庭住址邮政编码监护人住址同家庭地址 其他：监护人联系方式手机： 座机：残疾类别和程度视力残疾：残疾程度：一级 二级 三级 四级 听力残疾：残疾程度：一级 二级 三级 四级言语残疾：残疾程度：一级 二级 三级 四级智力残疾：残疾程度：一级 二级 三级 四级精神残疾：残疾程度：一级 二级 三级 四级肢体残疾：左小腿 右小腿 左大腿 右大腿左上臂 右上臂 左前臂 右前臂 其他 肢体残疾程度：一级 二级 三级 四级多重残疾：视力 听力 言语 肢体 智力 精神残疾程度： 一级 二级 三

2、级 四级孤独症无残疾证，主要诊断： 康复类别： 康复服务情况、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“”时，请在选择项打“”）1康复训练： 视力言语康复训练 听力康复训练 言语康复训练 肢体（脑瘫）残疾康复训练智力残疾康复训练 孤独症康复训练 经费补助：￥ 元康复训练时间： 年 月 日监护人签字： 康复训练机构： （盖章） 年 月 日 康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“”时，请在选择项打“”）2辅助器具适配： 辅助器具名称： ： 补贴费用：￥ 元（实物补贴不填写）监护人签字： 适配服务机构： （盖章） 年 月 日 3人工耳蜗手术： 申报实物项目补助： 自行自费安装补助： ，手术时间 年 月 日体外处理器升级补贴：，手术时间 年 月 日 监护人签字： 医疗或服务机构： （盖章） 年 月 日 4肢体残疾矫治手术：手术时间（可补填）： 年 月 日 监护人签字： 手术机构： 医疗康复机构： （盖章） 年 月 日5

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