ST段压低和T波倒置需要警惕的陷阱

1、st段压低和t波倒置：需要警惕的陷阱 程晓曙 鲍慧慧st段压低和t波倒置是常见异常心电图表现。辨别是心肌缺血、电解质紊乱还是药物所致异常，识别高危人群，关键是掌握缺血型和非缺血型st段压低和t波倒置的不同特征。本文将重点对常见疾病引起st段压低和t波倒置的特征进行综述。一 引言st段和t波代表心室肌复极过程，其中st段代表心室肌的缓慢复极（2相平台期），t波代表心室肌的快速复极（3相）。 st段或t波改变可继发于心室除极异常，如预激综合征、束支传导阻滞。也可能与心室除极异常无关，即所谓原发性st-t改变，如缺血、心包炎、心肌炎、药物（地高辛，抗心律失常药物等）和电解质紊乱，特别是血钾异常。 通

2、常st段测量是从st段与qrs波交界的j点开始，以tp段和pr段为基线1。但有人认为st段应在j点后40ms至80ms处。此时，所有心肌纤维膜电位达到同一水平，形成等电位st段，复极起始膜电位微小变化就可引起j点和st起始段偏移。诊断需紧急再灌注治疗的st段抬高心肌梗死（st-segment elevation myocardial infarction，stemi），要求至少2个相邻导联st段抬高大于1mm 2，但任何st段压低或抬高（0.5mm，标准1.0 mv =10mm）都可能是异常，尤其有临床表现且心电图提示为缺血型st段改变或伴其他缺血表现如t波改变，异常q波或对应导联st段改变。

3、但正常时v2、v3导联st段也可压低0.5mm，其余导联可压低1mm。成人正常情况下，avr导联t波倒置，avl、iii和 v1 导联t波直立或倒置；i、ii、avf和v2v6导联t波直立。t波倒置深度大于1.0 mm定义为t波倒置，t波峰值在1.0 mm至1.0 mm为t波低平。二 继发性st段和t波改变继发性st段或t波改变指心室除极异常而出现的st-t改变，常见于心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征。继发性st-t改变具有以下特点（图1a）： 1st段和t波与qrs主波相反：qrs波与st-t方向不一致，右束支传导阻滞，st段和t波与qrs波终末向量方向相反。2st段和t波改变方向和偏移一

4、致，即qrs波直立导联，st段下斜压低，t波倒置，称为st-t“reverse checkmark ”不对称现象。3st段和t波无动态改变，即在数小时至数天内不变化。因此，在左室肥大或左束支传导阻滞时，i、avl、v5和v6导联qrs波直立， st段显著压低，t波倒置。在右室肥厚或右束支传导阻滞时，右胸 v1、v2和v3导联t波倒置。左束支传导阻滞常伴继发性st-t改变，若无st-t继发改变，常提示心肌缺血。但左右心室肥厚并非都伴st-t改变，如有st-t改变,往往提示严重心室肥大或心室收缩功能不全3，称为“劳损图型”。此外,即使st-t改变符合继发性改变的表现，如果有心绞痛时，也不能排外缺血

5、。除这些典型改变外，还可有以下表现：1 右室肥大和右束支传导阻滞伴孤立性t波倒置， v1、v2和v3导联无st段压低。2 左室肥大伴t波对称性倒置但无st段压低，或伴st段水平压低。这种情况约占继发于左室肥大的st-t改变的三分之一，在肥厚型心肌病尤其是心尖肥厚时，v3v6导联常见这种改变。三 缺血性st段压低，t波倒置或两者兼而有之出现以下st段或t波改变，提示缺血：1st段压低或t波倒置与qrs主波方向一致：即所谓的qrs波和st或t波改变一致（图1b）。2st段压低但t波直立（图1c）。3t波正负双相（图1d）。4t波对称倒置且高尖，但st段无偏移或弓背向上或水平压低（图1e）。5st段

6、压低幅度加深或变浅。6st段压低幅度动态改变，在缺血缓解期st段压低演变成t波异常（动态st段压低）。不像st段抬高，st段压低时不能定位缺血部位。然而，st段压低程度和幅度与缺血程度与严重性是相关的。缺血性胸痛发作时，8个或以上导联st段压低且avr和v1导联st段抬高，预测左冠状动脉主干或三支血管病变，其阳性预测值为75（图2）4。冠脉左前降支近端狭窄也可有同样心电图改变5。四 wellens综合征心前区v2、v3导联t波双向（图1）或对称性深倒置（5mm），伴或不伴 v1、v4和v5导联改变，预示近期前降支供血区域心肌严重缺血或损伤，具有这些典型特征称为wellens合征。wellens

7、和他的同事发现，对有t波异常患者，进行药物干预但未做冠脉造影检查，有75患者进展为广泛前壁心肌梗死，平均时间为8.5天。在随后的一项1260例不稳定心绞痛患者研究中，180例（14%）有此类典型t波异常，该组患者均有50%或以上的左前降支近端病变，其中18有左前降支完全闭塞。对于wellens综合征患者，尽管早期药物干预可以缓解症状，但强烈建议尽早行冠状动脉造影和血运重建，因该类患者随时可发生广泛前壁心肌梗死5。wellens综合征有两种形态t波改变，v2v4导联t波对称性深倒置（5mm）占75，v2v4导联t波正负双向（图3）占25%。st段在等电线或垂直、穹隆向上轻度抬高（1mm )，t波

8、降支陡峭，常有qt间期延长。特征性t波改变出现在缺血性胸痛后几小时到几天。实际上，缺血发作常伴短暂的st段抬高或压低，胸痛缓解后t波异常。wellens描述仅12患者肌酸激酶轻度升高。故无胸痛的患者，心电图可能是预测广泛前壁心肌梗死唯一指标6。t波对称但比wellens t波倒置幅度浅，仍提示缺血。这种t波预测缺血特异性低，比wellens综合征或st段抬高型缺血的预后好，尤其当t波倒置幅度小于3mm。一项前瞻性队列研究发现，在急性冠脉综合征患者中，孤立的轻度t波倒置患者长期预后良好，等同于心电图无变化患者7。五 st段压低或t波倒置常见漏诊（一） 正后壁st段抬高心肌梗死 v1v3导联st段

9、压低，往往提示后壁stemi，而不是非st段抬高型心梗。相对后壁梗死部位，v1、v2和v3导联st段压低幅度最明显，在侧胸导联（v4、v5和v6）或下壁导联（、avf）st段明显压低，预示非闭塞性或非局限性心内膜下心肌缺血（图4）8。大多情况下后壁梗死时，v7、v8、v9导联st段抬高。研究表明诊断后壁心梗，胸前导联st段压低比后壁导联st段抬高更为敏感（敏感性80）。标准12导联心电图st段偏移，诊断后壁心梗敏感性低（约60）8。v1 或v2导联r波高大或增宽（0.04- s），尤其伴t波直立，提示后壁心梗。但心电图演变需长达24小时，且仅50患者有变化。回旋支急性闭塞伴下后壁心肌梗死时，标

10、准12导联心电图出现st段抬高患者不到50，而“漏诊”stemi患者可能从紧急血管造影和再灌注治疗中获益。研究表明，非st段抬高急性冠脉综合征中15-20患者有心外膜血管闭塞8，但这些患者在发病后数小时或数天才行冠脉造影检查。triton-timi 38（心肌梗死采用普拉格雷-溶栓优化血小板抑制治疗疗效改善的评估研究38）亚组分析，胸前导联st段压低患者中，26发现有闭塞的“罪犯”血管，多数是回旋支。随访30天，患者死亡率或心梗率高于无“罪犯”血管组，这可能与延迟血运重建有关9。 认识到正后壁心梗时v1、v2或v3导联st段压低幅度最大，有助于及时发现漏诊的stemis。此外，在前壁导联st段

11、压低且胸痛未行诊断性心电图检查时，记录到v7、v8、v9导联st段抬高，诊断正后壁心梗敏感性高。（二）急性肺栓塞v1v4导联t波对称倒置，也可能是急性或慢性右室应力增加，特别是急性肺栓塞。此时常伴窦性心动过速，但可能缺乏其它肺栓塞表现如：右心室肥厚和右束支传导阻滞等。19非大面积肺栓塞和85大面积肺栓塞患者出现 v1v4导联t波倒置，这种改变为大面积肺栓塞最敏感和特异的心电图表现。急性肺栓塞可引起iii、avf导联t波倒置，诊断时需要与前壁或后壁缺血相鉴别。在一项急性肺栓塞患者回顾性研究中，非特异性st段或t波改变是最常见心电图异常，占49。若st-t改变迅速恢复，则支持肺栓塞而非心肌梗死。（

12、三） 与轻度st段抬高对应导联的st段压低两个连续导联st段抬高，其余导联st段压低，st-t为缺血性改变，而非继发性改变。此时st段抬高是原发性，而st段压低被认为是“镜像”改变。下壁心肌梗死和70前壁心肌梗死患者，心电图都表现出镜像st段压低。st段抬高和镜像st段压低幅度，受缺血区到记录导联的距离和偏差角度影响 10。这就是为什么尽管st段抬高幅度小（尤其当qrs波幅低时），而相对导联st段压低却很明显。因此，在无左室肥厚或左束支阻滞时，应仔细观察相对导联st段有无压低。轻度st段抬高常易被忽视，误诊为非st段抬高急性冠脉综合征而不是stemi，从而影响到患者诊疗策略。stemi患者需紧

13、急血运重建，非st段抬高心梗只需尽早（但非急诊）冠状动脉造影。（四） 低血钾和洋地黄效应st段压低，t波低平和显著u波是低血钾特性心电图，有可能误诊为缺血改变，包括缺血性qt间期延长（图5）。洋地黄也可引起下垂型st段压低，t波低平或倒置和显著u波，即使伴严重低钾，此时u波也可以没有大的改变。此外，洋地黄可缩短qt间期。六 广泛t波倒置 除avr导联t波直立外，其余导联t波倒置，称为广泛t波倒置。常伴qt间期延长，t波倒置往往对称及“巨大” （大于10mm）1,12walder和spodick发现心肌缺血或神经疾病，特别是颅内出血，可引起广泛性t波倒置，多见于女性，其它因素还包括肥厚性心肌病、

14、应激性心肌病（takotsubo心肌病）、可卡因滥用、心包炎、肺栓塞和高度或完全性房室传导阻滞。患者预后取决于基础疾病，显著t波改变并不意味着预后更差。值得注意的是takotsubo心肌病的心电图类似stemi，不行冠状动脉造影，往往不能鉴别。胸前导联st段抬高（46-100）最常见，在48小时内几乎都出现广泛t波倒置，qt延长。6至31患者出现q波，但持续时间短。引起t波倒置原因还有急性心包炎、心肌炎、记忆t波和复极变异15。另外，心动过速可引起非病理性st段压低。总之，多种疾病可引起st段压低和t波倒置，有原发性和继发性改变，缺血型和非缺血型改变（表1）。认识st段压低和t波倒置的不同特征

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