感染性休克的循环功能支持

1、感染性休克的循环功能支持循环功能支持治疗目的 维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合液体复苏治疗 纠正低血容量 第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液血容量丢失超过30% 白蛋白治疗晚期液体复苏治疗晶体液 价格低廉 增加血管内容量 增加血管外间隙 （外周水肿）胶体液 急性复苏后 增加胶体渗透压 减少血管外间隙液体复苏治疗 临床病例血管活性药物 目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 pawp 15 18 mmhg map 30 ml/min cr 0.5 ml/kg/hr血管活性

2、药物肾脏保护 分组（各5 hr) 多巴胺200 g/min 多巴酚丁胺175 g/min 安慰剂5% gs 结果 ph，电解质，cr和pawp无差异血管活性药物肾脏保护0 02 24 46 68 8101012121414mapmapcicipawppawpplaceboplacebodobudobudopadopa血管活性药物肾脏保护0 02020404060608080100100120120140140160160ccrccruouofna%fna%placeboplacebodobudobudopadopa血管活性药物肾脏保护 多巴酚丁胺 改善肾脏灌注 多巴胺 仅具有利尿作用血管活性药

3、物肾脏保护多巴胺 vs 肾上腺素 动物试验 腹腔内感染模型 分组（各4 hr） dopa2 g/kg/min epi40 g/min epi + dopa血管活性药物肾脏保护050100150060120180240mapepidopaepi + dopa血管活性药物肾脏保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染dopadopa + epiepi血管活性药物肾脏保护-250255075100125060120180

4、240-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 + 肾上腺素健康对照腹腔感染血管活性药物肾脏保护025507506012018002550750601201800255075060120180多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染dopadopa + epiepi血管活性药物肾脏保护025507506012018002550060120180健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 + 肾上腺素血管活性药物肾脏保护102030405060baseline15 min180 minccr

5、 (ml/min)健康对照-epi感染-epi健康对照-epi+da感染-epi+da血管活性药物肾脏保护 肾上腺素组 肾血流明显增加 ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺肾上腺素组 肾血流和ccr无明显增加血管活性药物肾脏保护question in critically ill patients with or at risk for acute renal failure (arf), does low-dose dopamine reduce the incidence or severity of arf mortality or the need for hemodialysis

6、?血管活性药物肾脏保护 data sources studies in all languages medline search from 1966 to 1999 study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 2 criteria for sirs and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in scr) 328 ps admitted to 23 icus with contin

7、uous iv infusion of low-dose dopamine (2 g/kg/min) or placebo primary endpoint peak scr during the infusion血管活性药物肾脏保护peak scrdelta scrno. of pts with scr 300no. of pts requiring rrtduration of icu stayhospital stayno. of deathsdopamine(n = 161)245 14462 107563513 1429 2769placebo(n = 163)249 14766 1

8、08564014 1533 3966p value0.930.820.920.550.670.29bellomo r, chapman m, finfer s, et al. low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. australian and new zealand intensive care society (anzics) clinical trials group. lancet 2000 dec 23-30;356(9248)

9、:2139-43血管活性药物 争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？ is norepinephrine the wrong choice?血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确martin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物去甲肾上腺素 分组 dopa (n = 16)2.5

10、25 g/kg/min ne(n = 16)0.5 5.0 g/kg/min 治疗终点 恢复器官灌注持续6 hr map 80 mmhg ci 4.0 l/min/m2 uo martin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物去甲肾上腺素剂量(g/kg/min)有效率换用药物后有效率存活率出院病人数ne1.5 1.293% (15/16)0% (0/1)59%9dopa10 2531% (5/16)91

11、% (10/11)17%6martin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物去甲肾上腺素结论 与dopa相比，ne能够更有效地纠正血流动力学异常 对dopa反应不佳的感染患者，应及时加用nemartin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103:

12、 1826-31血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺 随机、对照试验 20名经过液体复苏治疗的感染患者 入选标准： ci svri map 70 mmhgann surg 1998; 228: 239血管活性药物内脏灌注01020304050%damage ileum%damage colon%damage sigmoidcontroldopexepine血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 临床试验 30名感染性休克患者 分组 epi ne + dobu 治疗终点 map 80 mmhgintensive care med 1997; 23: 282血管活性药物内脏

13、灌注map/mmhg406080100base1h6h12h24hepine+dobuci/l/min.m223456base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注lactate/mmol/l23456base1h6h12h24hl/p ratio04812162024base1h6h12h24hepine+dobu血管活性药物内脏灌注phi7.17.27.37.4base1h6h12h24hepine+dobupco2 gap0481216base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注肾上腺素 增加ci, do2, vo2 增加肠道do2 (gmp) 增加肠道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降

14、低phi，导致肠道损害血管活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 前瞻性，随机，对照，交叉试验 12名感染性休克患者 分组 epi ne ne+dobu5 g/kg/min 治疗终点 map 70 80 mmhgcrit care med 1999; 27: 893血管活性药物内脏灌注mappawpcido2vo2o2ergmpgmp/do2ne74154.45631500.282560.52ne + dobu74144.76211520.254190.61epi74145.26711580.243500.46血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 21名感染性综合

15、征患者 多巴酚丁胺 0, 5, 10 g/kg/mincrit care med 1994; 150: 324 phi7.17.27.37.40510high lactatenormal lactatephi7.17.27.37.4510600670do2血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注多巴酚丁胺 改善肠道缺血 剂量依赖关系 机制 增加do2，同比例增加肠道do2 血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布血管活性药物内脏灌注lactate/mmol/l0246base1h6h12h24hepine+dobul/p ratio04812162024base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注

16、phi7.17.27.37.4base1h6h12h24hepine+dobupco2 gap0246810121416base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 增加ci, do2, vo2 增加肠道do2 (gmp) 降低乳酸 增加phi血管活性药物内脏灌注 11名感染性休克患者 ne + dopa 3 g/kg/min 结果： 多巴胺对肠道的影响 肠系膜血流超过co的30%者：无明显影响 肠系膜血流不足co的30%者：增加胃肠道血流灌注 phi均无明显改善intensive care med 1997; 23: 31血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素 +

17、多巴胺 增加ci, do2, vo2 增加肠道do2？ 仅当肠系膜血流不足co的30%时 不能改善肠道缺氧血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素 增加ci, do2, vo2 增加肠道do2 增加phi血管活性药物 争论4：超正常的氧输送是否有益？ is supranormal level the right endpoint?血管活性药物超正常氧输送 前瞻性、随机、对照临床试验 危重病患者 急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后 治疗措施 输液治疗（达到适当的pawp） 小剂量多巴胺(2 g/kg/min)血管活性药物超正常氧输送治疗组(n = 50) 药物 多巴酚丁胺 5 200 g/kg/mi

18、n 终点 ci 4.5 do2 600 vo2 170对照组(n = 50) 药物 终点 ci 2.8血管活性药物超正常氧输送结果 治疗组 ci , do2 , o2er icu病死率 住院病死率 试验中途终止血管活性药物超正常氧输送 提示 多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常 减少胃肠道灌注 增加mof的发生血管活性药物超正常氧输送 临床试验 分组 正常ci2.5 3.5 超正常ci 4.5 正常svo2 70% 其他治疗措施 扩容 强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺） 血管扩张药 升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）血管活性药物超正常氧输送结果 所有3组 icu病死率相似 6个月病死率相似总结感染性

19、休克的血流动力学治疗 积极的容量复苏 血管活性药物治疗 目的 维持血压 保证器官灌注和功能 选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素应用血管活性药物的适应证 足够的心脏充盈 cvp, pawp: 12 15 mmhg 心脏指数(ci) 3 4 l/min/m2或svo2 65 70% map 60 mmhg 少尿评价血管活性药物疗效的标准 map 70 75 mmhg ci或svo2不降低 尿量恢复 血乳酸水平下降 皮肤灌注良好 意识清楚调整血管活性药物的标准 ci降低(15 20%)或svo2 ( 65%) 考虑使用多巴酚丁胺 map 80 90 mmhg儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标 map 70 80 mmhg ci 3.5 4 l/min/m2或svo2 65