急性肾功能衰竭的研究进展

1、 急性肾衰竭（acute renal failure,arf）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 【病因和分类】：arf有广义和狭义之分，广义的arf可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的arf是指急性肾小管坏死(acute tublar necrosis,ant)。 【发病机制】1、小管因素 2、血管因素 3、炎症因子的参与 【病理】肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。 临床病程典型可分为三期： 起始期 维持期 又称少尿期。典型的为7至14天， 但也可短至几天，长至4-6周。少尿（1.020 500

2、300 (mosm/kg.h2o)尿钠浓度（mmol/l）40肾衰指数 1钠排泄分数（%） 1 尿钠 注：肾衰指数=- 尿肌酐 / 血肌酐 尿钠 / 血钠 钠排泄指数=- 100% 尿肌酐 / 血肌酐 atn与肾后性尿路梗阻 有结石、肿瘤或前列腺肥大史。 atn余其他肾性arf鉴别 肾性arf可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。肾病综合征有时亦可引起arf. （一）纠正可逆的病因 （二）维持体液平衡 小剂量多巴胺（0.5-2ug/.min),认为它可扩张肾血管，增加肾血流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗arf上有效。小剂

3、量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。 大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验证实它对已发生的、需透析的arf患者生存率和肾功恢复无效。呋塞米400mg/d，不增加疗效。 （三）饮食和营养 （四）高钾血症 （五）代谢性酸中毒 注意剂量 （六）感染 （七）对脓毒血症合并急性肾衰竭的一些 干预性治疗 （八）透析治疗 有关arf的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示ihd更好还是crrt更好，但在血流动力学不稳定的患者使用crrt较为安全。crrt费用高。 （九）多尿的治疗 （十）恢复期的治疗 急性肾衰竭的研究进展 10

4、分钟 肾脏完全缺血 - atp耗竭 肾小管上皮细胞处于完全缺血状态10分钟，细胞内atp即降低70-90。 atp的耗竭 细胞骨架蛋白（actin等） na-k泵失效结构和定位变化 细胞内钠、氯离子 蓄积, 细胞摄入水分 细胞肿胀、坏死 atpmgcl2用于不同arf模型取得良好疗效。 要补充 atp (以此做底物，重新合成atp)。 抑制细胞肿胀的药物（甘露醇）能部分阻止局部缺血促发 的肾小管功能性损伤。 肾小管坏死的概念有待探讨 30%100%脱落上皮细胞存活 缺血细胞骨架完整性受影响 整合素自基底部再分布于细胞顶部表面 细胞脱落 并通过定位到顶部的整合素相互黏附成粘聚体粘聚体再黏附到更远

5、处的未脱落上皮细胞上 阻塞肾小管 调节rgd分子 （ 精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列，即整合素受体）能防止近端肾小管压力增高. 缺血、中毒因素致细胞内大量游离钙释放ca+激活磷脂酶a2 细胞溶解 破坏磷脂结构 pla2 催化生成ros 治疗：治疗： ca+拮抗剂有细胞保护作用 肾小管损伤 到达致密斑的na+ 浓度 反馈刺激 肾小动脉痉挛 管球反馈的主要介质: at、内皮素 治疗：acei、arb可阻断此刺激而保护肾脏 肾小管上皮细胞培养中发现，偏酸的环境（ph 6.9）可增加上皮细胞的抗缺氧、抗自由基能力。 治疗：治疗：纠正酸中毒应适度。 某些氨基酸对细胞游离ca+、ros和atp耗竭所致的损伤有保护作用，以甘氨酸最有效。 缺血再灌注损伤与自由基产生有密切的关系，休克的低灌注在补充血容量和升压药治疗后类似于缺血再灌注，此时可产生大量自由基。 治疗：治疗：谷胱甘肽、维生素c、维生素e可清除氧自由基。 tnf- ： 增加血管内皮通透性，促进凝血因子合成，促进白细胞黏附。 tnf- 抗血清可保护动物肾功能。 paf 应用paf拮抗剂bn52021 对鼠arf模型（ 甘油 、细胞毒性、缺血性）有保护作用。 表皮生长因子（egf）和转化生长因子- （tgf- ）是近端肾小管细胞最有效的生长促进剂。