糖尿病患者的降压治疗策略汪芳

1、糖尿病患者的降压治疗策略糖尿病患者的降压治疗策略北京医院心内科北京医院心内科 汪芳汪芳内容提要内容提要降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的糖尿病并发高血压的治疗原则治疗原则内容提要内容提要降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的糖尿病并发高血压的治疗原则治疗原则世界各国糖尿病患病率预测世界各国糖尿病患病率预测预测患病率(百万)01020304050607080非洲美洲东地中

2、海 欧洲东南亚西 太平洋年份199520002025世界卫生组织, 1997.型糖尿病患者的高血压患病率型糖尿病患者的高血压患病率高血压的定义为 160/95 mmhg (who) 或 140/90 mmhg (jnc v)高血压患病率(%)050100世界卫生组织jnc v正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151)大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549)parving et al, 1996.1 expert rev.cardiovasc ther.2009;7(3):269-71糖尿病与高血压的相互关系糖尿病与高血压的相互关系糖尿病患者中合并高血压糖尿病患

3、者中合并高血压即使在新诊断出的糖尿病患者中即使在新诊断出的糖尿病患者中 . . .合并高血压会使以下情况合并高血压会使以下情况双倍双倍出现出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿左心室肥大左心室肥大心肌梗塞的心电图征兆心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史和明显的心血管事件病史kaplan, 1997.糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性病患者相比的心血管事件相对危险性 心血管事件相对危险性非糖尿病正常血压患者危险性非糖尿病正常血压患者危险性糖尿病患者危险性增加糖尿病患者危险性增加2倍倍糖尿病高血压患者危险性增加糖尿病高血压患者危险性增加4倍

4、倍ref:the hypertension in diabetes study group. j hypertens.1993;11:319-325高血压伴糖尿病的危害高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高近2倍倍，糖尿病也，糖尿病也可使高血压人群的心血管危险增加可使高血压人群的心血管危险增加2倍倍。二者并存的心血管。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的危害的净效应是普通人群的4-8倍倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高血压和糖尿

5、病并存时，患心血管疾病的概率可高达高达50当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍倍1 deedwania pc. arch intern med. 2000; 160(11):1585-942 george l et al.j clin hypertens.2008;10:707-13内容提要内容提要降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的糖尿病并发高血压的治疗原则治疗原则高血压伴糖尿病强化降压循证依据高血压伴糖尿病强化降压循证依据

6、 ukpds研究研究 hot研究：糖尿病亚组分析研究：糖尿病亚组分析 shep研究：糖尿病亚组分析研究：糖尿病亚组分析 syst-eur研究：糖尿病亚组分析研究：糖尿病亚组分析较低血压水平与较高相比的较低血压水平与较高相比的危险下降比例危险下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%p=0.004p=0.019p=0.004p=0.013p=0.009p=0.003p=0.003ukpds group. bmj. 1998;317:703-720.hansson l, et al. hot study group. lancet. 1998; 351(9118):1755-62事件

7、数事件数(每一千例患者每一千例患者/年年)主要心血管事件主要心血管事件心血管死亡心血管死亡心梗心梗p=0.005p=0.11p=0.016dbp90mmhg(n=501)dbp80mmhg(n=499)3020100hot研究研究(糖尿病亚组糖尿病亚组)严格降压减少心血管事件的发生严格降压减少心血管事件的发生-101-51-55%-20%shep研究研究糖尿病高血压患者降压后获益更多糖尿病高血压患者降压后获益更多curb jd, et al. jama. 1996; 276(23):1886-92. 伴糖尿病伴糖尿病高血压患者高血压患者无糖尿病无糖尿病高血压患者高血压患者p0.05伴糖尿病伴糖

8、尿病高血压患者高血压患者无糖尿病无糖尿病高血压患者高血压患者tuomilehto j, et al. n engl j med. 1999; 340(9):677-84所有死亡所有死亡心血管死亡心血管死亡心血管事件心血管事件卒中卒中心脏事件心脏事件治疗组更好治疗组更好糖尿病患者糖尿病患者 (n=492)0.450.240.310.270.37p=0.04p=0.13p=0.01p=0.02p=0.12校正后的相对危险校正后的相对危险治疗组更好治疗组更好安慰剂更好安慰剂更好非糖尿病患者非糖尿病患者(n=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.5

9、02.00syst-eur研究研究糖尿病合并高血压患者获益更多糖尿病合并高血压患者获益更多advance研究同样证实研究同样证实强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件* *强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p p0.05 0.05 advanceadvance研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利/ /吲哒帕胺强化降压（吲哒帕胺强化降压（n=5569n=5569）或安慰剂）或安慰剂（n=5571n=5571）治疗，平均随访）治

10、疗，平均随访4.34.3年年 ； advanceadvance研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制 (hbaic=6.5%, n=5571) (hbaic=6.5%, n=5571) 或安慰剂治或安慰剂治疗疗 (hbaic=7.3%, n=5569) (hbaic=7.3%, n=5569) ，平均随访，平均随访5 5年年advance collaborative group.lancet.2007;370:829-840.advance collaborative group，n engl j med 2008，358：

11、2560-72微血管和微血管和大血管事件大血管事件心血管心血管死亡死亡总肾脏总肾脏事件事件全因死亡全因死亡微血管事件微血管事件大血管事件大血管事件强化血糖控制强化血糖控制 (hbaic6.5%) 强化血压控制强化血压控制 (135/75 mm hg)降低风降低风险险 （%）-25-20-15-10-505*总冠脉事件总冠脉事件*糖尿病合并高血压：糖尿病合并高血压：控制高血压的成效强于血糖控制！控制高血压的成效强于血糖控制！内容提要内容提要降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的治疗原则

12、糖尿病并发高血压的治疗原则高血压伴糖尿病患者的治疗目标高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心最大限度地降低心-肾终点事件危险肾终点事件危险george l et al.j clin hypertens.2008;10:707-13ash高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议-1目标血压目标血压130/80mmhg(egfr50ml/min)sbp高于目标血压高于目标血压20mmhg)起始应用起始应用arb或或acei并逐步加至足量并逐步加至足量sbp高于目标血压高于目标血压20mmhg)起始应用起始应用arb 或或acei + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或ccb加用长效噻嗪类利尿

13、剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者ccb加用加用ccb或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用ccb，加用另一亚类，加用另一亚类ccb药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ash推荐高血压伴糖尿病降压达标流程推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标george l et al.j clin hypertens.2008;10:707-13对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者

14、仅仅降压达标是不够的仅仅降压达标是不够的109876543210p0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿505151评价时间评价时间(年年)基线基线2653.47.59-9.255.9终点事件终点事件复合终点复合终点*复合终点复合终点*心血管死亡心血管死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡结果结果微量蛋白尿是危险因素微量蛋白尿是危险因素相对风险相对风险: 4.5相对风险相对风险: 2.0相对风险相对风险: 2.8相对风险相对风险: 7.9相对风险相对风险: 1.6相对风险相对风险: 1.87*死亡、心血管

15、事件、肾脏事件；死亡、心血管事件、肾脏事件； *心血管发病率及死亡率心血管发病率及死亡率park hy, et al. pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616 微量蛋白尿使糖尿病高血压患者微量蛋白尿使糖尿病高血压患者心血管风险增加心血管风险增加2-8倍倍基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点(%)月

16、月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭终点心力衰竭终点(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肌酐比率计算zeeuw dd,et al. circulation. 2004; 110: 921-927治疗后最初治疗后最初6个月蛋白尿下降程度个月蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关与心血管预后高度相关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50

17、.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心力衰竭危险比心力衰竭危险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管复合终点心血管事件危险比心血管事件危险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)zeeuw dd,et al. circulation. 2004; 110: 921-927早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件ash强调：高血压伴糖尿病治疗重点强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋

18、白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿george l et al.j clin hypertens.2008;10:707-13 从而有效从而有效减少心血管事件减少心血管事件延缓心衰进展延缓心衰进展减少肾脏终点事件减少肾脏终点事件george l et al.j clin hypertens.2008;10:707-13 应在起始治疗应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降个月内，蛋白尿水平下降30%以上以上ash高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标内容提要内容提要降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义

19、降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的糖尿病并发高血压的治疗原则治疗原则治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准最好的临床疗效最好的临床疗效 强效降压强效降压 最大程度地减少蛋白尿最大程度地减少蛋白尿最少的不良反应最少的不良反应最低的治疗成本最低的治疗成本george l et al.j clin hypertens.2008;10:707-13ash高血压伴糖尿病药物选择建议高血压伴糖尿病药物选择建议糖尿病合并高血压的治疗：糖尿病合并高血压的治疗：aceiacei血管紧张素转换酶抑制剂有

20、益糖代谢，改善胰岛素抵抗，保护肾功能，减少心血管事件who-ish原则：aceiacei列为绝对适应症与首选列为绝对适应症与首选acei使死亡、透析和肾脏移植的终点危险下降50%咳嗽，双肾功能狭窄，外周血管病等禁用糖尿病合并高血压的治疗：糖尿病合并高血压的治疗： arbarb* 对对acei不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）敏）arb往往可以耐受往往可以耐受ki 2001* arb升高血钾的作用较升高血钾的作用较acei轻轻ki 2000* arb对对型糖尿病具有良好肾保护作用，而型糖尿病具有良好肾保护作用，而acei在这在这一组人群尚无大样本

21、临床研究证据一组人群尚无大样本临床研究证据diabetes care 2002， ki 2001， 2000糖尿病高血压的药物治疗方法糖尿病高血压的药物治疗方法(1)(1)-(-(美国糖尿病协会美国糖尿病协会20022002年指南年指南) )ada recommendations 2002ada recommendations 2002 in patients with either mild or more severe hypertension and in both type 1 and type 2 diabetes, the established practice of choos

22、ing an ace inhibitor as the first-line agent in most patients with diabetes is reasonable. 对合并i型或ii型糖尿病的轻重度高血压病人，选择acei类药物作为一线治疗对多数病人是合理的。in patients with microalbuminemia or clinical nephropathy, both ace inhibitors and arbs are considered first-line therapy for the prevention of and progression of

23、 nephropathy. 对有微量蛋白尿或临床肾病的病人，可选择acei药物或arb药物作为一线治疗以预防肾病的进展。糖尿病肾病的药物治疗方法糖尿病肾病的药物治疗方法(1)(1)-ada recommendations 2002 (a level)-ada recommendations 2002 (a level)“in the treatment of albuminuia/nephropathy, both ace inhibitors and aiias (arbs) can be used:在治疗蛋白尿在治疗蛋白尿/肾病，肾病，acei 和和 aiias 的选择如下：的选择如下：

24、in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ace inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选 acei 治疗；治疗； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, aiias (arbs) are the initial agents of choice”有有2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿， 应首选应首选 aiia 作为初始治疗作为初始治疗;