中西医结合执业医师儿科学复习：泌尿系统疾病

1、中西医结合执业医师儿科学复习：泌尿系统疾病中西医结合执业医师儿科学复习：泌尿系统疾病尿路感染一、诊断要点：( 一 )病史1、急性尿路感染 (指导病程在 6个月以内 )(1) 新生儿期：发热、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、惊厥、嗜睡 , 有 时可出现黄疸，尿道刺激症多不明显。(2) 婴儿期：发热，可有腹、排尿时哭啼， 尿布有味，顽固性尿 布疹， 尿路刺激病症随年龄增长而明显(3) 儿童期：下尿路多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激病症，而 全身 病症不明显，上尿路感染时全身病症明显：为发热、塞战、全 身不适， 可伴腰痛和肾区叩击痛，同时伴尿路刺激病症，局部患儿 可有血尿，少 量蛋白尿，水肿不明显，严重者可

2、影响肾功能。2、慢性尿路感染：指病程持续半年以上者，病症轻重不等，可以无明显病症直至肾功能衰竭。 反复发作可表现为间歇性发热， 腰 酸、乏力、 消瘦、进行性贫血等，尿路刺激病症可无，或间歇出现 脓尿或细菌尿， B 超或静脉肾盂造影， 局部病例可有尿路畸形， 膀 胱输尿管返流或瘢痕肾。3、无病症菌尿：指临床无病症，尿细菌定量培养菌落数105/ml的细菌尿。( 二 )辅助检查1、尿常规：取清晨中段尿镜检， 白细胞每高倍视野超过 5个或 成堆， 离心尿10个/高倍视野，红细胞增多程度不等，尿蛋白稍增 多，24小 时定量v 1 2go2、尿培养及菌落计数：每毫升尿液中菌落计数10万可确诊,3、尿直接涂

3、片找细菌：无条件做细菌培养时，可将一滴新鲜尿 液置 玻璃片上烘干后,染色找细菌,在油镜下找到细菌,说明可能 有尿路感 染。4、X 线检查：病程迁延不愈或反复发作者,应用腹部平片及静 脉肾 盂造影或膀胱镜检查,以排除先天性尿路畸形、结石、结核、 肿瘤、梗 阻及膀胱输尿管返流,肾孟积水等。二、治疗原那么：一卧床休息、多饮水、勤排尿。二抗菌药物：1、磺胺药：磺胺甲基异恶卩坐SMZ每日0.05g/kg分2次服，与增 效剂甲氧节氨喀唳TMP合用即复方新诺明，疗效增强。2、咲喃坦丁：每日5-7mg/kg,分3-4次口服。3、根据尿培养细菌种类及药敏而选用，慢性者用联合治疗或轮 换治 疗。新一代先锋霉素和嚨

4、诺酮类如氟哌酸等对治疗耐药菌所 致之尿 感及复杂性感染颇为有效。氟哌酸的抗菌谱广，对其它抗菌 药有多重耐 药性的致病菌，氟哌酸几乎常有效。每日 1015mg/kg, 分三次口服。三疗程：急性尿路感染服药疗程 7 10 天，重症 10-14天。急性肾小球肾炎一、诊断要点：一病史及体格检查：1、多见于 3岁以上小儿，发病前 13周多有上呼吸道感染、扁 桃体 炎、猩红热、脓皮病及淋巴结炎等感染病史。2、一般病例表现如下：1浮肿：轻一中度，呈紧张性。2少尿与血尿：日尿量婴幼儿v 200ml/m2，学龄前v 300ml/m2,学龄期v 400ml/m2为少尿。血尿可为肉眼血尿或镜下血尿。3高血压：学龄前

5、120/80mmHg,学龄期130/90mmHgo3、严重病例，起病 1 周内可表现以下任何一种主要并发症：1循环充血及心力衰竭：呼吸急促，烦躁不安，肺底中水泡音 , 心 率增快，奔马律，肝脏迅速增大。2高血压脑病：头痛、视力障碍、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽 痉、 昏迷、血压明显升高。3急性肾功能不全：少尿或无尿日尿量50ml氮质血症，高血 钾 和代谢性酸中毒等。 二 辅助检查1 、 尿常规：有红细胞，管型和蛋白质。2、肾功能检查：血尿素氮和肌肝呈不同程度增高。3、血沉增快， 23 个月恢复正常。4、ASO增高，一般3-6个月恢复正常。5、血清补体C3下降，多于4-一 8周恢复正常。6、爱迪氏计

6、数1 2小时计数 多在半年左右恢复正常。7、 胸部 X 线检查：可见肺门阴影增宽，模糊及心影增大，提示肾炎 合并循环充血。8、肝功能检查。二、治疗原那么：一休息：起病 1 2周内应卧床休息。二饮食：低盐、低蛋白质， 高糖饮食。 高血压心衰、 水肿甚者 忌三 抗菌素：一般用青霉素 710 天，对青霉素过敏者可用红霉 素， 有明显感染病灶者可延长疗程或改用其他抗菌素。禁用对肾脏 有损害的 . 药物，如磺胺类、庆大霉素等。(四) 对症治疗1、利尿：双氢克尿塞每日2-3mg/kg,分2-3次口服，必要时 用速尿 每次 1 一 2mg/kg 和利尿酸钠每次 lmg/kgo2、降压：首选硝苯地平(心痛定)

7、口服或舌下含服、每日 0.25-0. 5mg/Kg,最大不超过lmg/kg?日，分34次。利血平首次0. 07mg/kg, 口服或肌注，最大剂量不超过1.5 2mg,首剂后可继 续按每 FI 0. 02mg/kg,分 2-3次口服。利血平忌与氯丙嗪同用，以 免发生帕金森 氏综合征病症。单用利血平效果不显时，可加用月井苯 哒嗪，肌注剂量 为每次 0. lmg/kg, 口服剂量为 1 一 5mg/kgo3、高血压脑病(1) 积极控制血压，除上述降压药物外，立即用硝普钠5-10mg 溶于10%G? SlOOml中，开始按1 U g/kg ? min静滴，严密监测血压，随时 调整滴速，每分钟不宜8 U

8、 g/kg。通常15分钟内可使血压降 至正常。 注意贮药针筒及输液吊瓶均须黑纸覆盖 ;用前临时配制液体。 放置 48 小时的药液应废弃。还可用 50%硫酸镁每次0. lmg/kg，甲 基多巴每日 10mg/kg 分次服。(2) 脱水剂:20%甘露醇每次l-2g/kg,于半小至1小时内快速 静滴, 4 小时后给 50%GS4060ml 静注。(3) 止痉：烦躁或抽搐时可肌注鲁米那钠每次 5-8mg/kg (无尿者 不用或用较小剂量)，亦可用水合氯醛每次 50-60mg/kg保存灌肠或安定 每次0. 10. 3mg/kg,肌注或静注。4、循环充血和心力衰竭。(1) 绝对卧床休息，取半卧位，氧气吸人

9、。(2) 以利尿为主用强利尿剂，如速尿静脉或肌注，严格限制水、 钠摄 人，镇静。3必要时可用西地兰，首剂2岁前 0. 030. 04mg/kg, 2岁后0. 020. 03mg/kg，标出总量后，由静脉注入1/2,余1/2分2次，隔4-6小时一次， 如需维持疗效可于末次用药 12小时后口服地高 辛维持量。5、急性肾功能不全 见急性肾功能衰竭 早期静脉滴注甘露醇每次0. 5g/kg,或速尿每次l-4mg/kgo2限制补液量。3纠正酸中毒及高血钾用 5%碳酸氢钠，葡萄糖胰岛素，葡萄糖 酸 钙。4准备透析。附：其他类型肾炎诊断依据一、 急进性肾炎： 一 年长儿多见，发病急。 二 明显蛋口尿、血尿、红

10、细胞管型尿、高血压、水肿，并有持 续 性少尿或无尿及进行性肾功能损害，或肾功能急剧损害而出现尿 毒症。三C3、C4正常，血中可发现抗肾小球基底膜抗体。肾活检可见有广泛性上皮细胞增殖及新月体形成。二、迁延性肾炎： 一 有明确急性肾炎史，血尿及蛋口尿迁延达 1 年以上，不伴有 肾功 能不全及 或高血压。二无明确急性肾炎病史的持续性血尿和蛋白尿，临床观察达半 年 以上，不伴有肾功能不全或高血压。三、慢性肾炎：病程超过 1 年，有不同程度的肾功能不全及或持续性高血压。四、乙型肝炎免疫复合物肾炎：一 可有或无肝炎过去史二 起病隐匿，病症轻，不典型，血尿不愈，无明显高血压三病程迁延。四辅助检查1、HBSA

11、g 屡次阳性，肝功能大多正常。2、外表抗体，核心抗体阳性， e 抗原和 e 抗体阳性。3、CIC 阳性。五按肾病治疗，但激素大多耐药。五、紫瘢性肾炎一肾炎病症一般在过敏性紫瘢起病后 2-3 周内出现。二血尿，蛋白尿数周至数月内恢复。三少数病例，反复发作，最后导致肾功能不全。四应用激素及免疫抑制剂治疗。肾病综合征肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病引起的一组综合征。 表现 为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。分原发性和继 发性两类， 而原发性肾病综合征在小儿占多数。另外凡发生于 1 岁 以内的婴儿肾病 综合征，统称为先天性肾病综合征。诊断要点一、 病史起病缓慢，无明显诱因，水肿常为最早出

12、现的病症，开始见于眼 睑， 渐普及上、 下肢亦可累及腹腔、胸腔、浆膜控，可发生心悸及 呼吸困难， 水肿指压凹陷，伴发感染后，水肿开展较快，程度较重。二、 检査1、单纯性肾病 大理蛋白尿：定性+,定量A40mg/h/m2,或3. 5g/d。(2) 低白蛋白血症：血浆白蛋白v 3g/dL(5. 72mmol/L),白/球蛋白 倒置。(3) 高脂血症：血胆固醇6. 5mmol/L(220mg/dL),时可有甘油三酯 载 脂蛋白异常。(4) 不同程度的水肿。2、肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，尚有血尿、高血压、氮质血症、补体持续降低四项中一项或多项。治疗原那么1 、一般治疗休息(2) 饮食：早期水

13、肿明显时应限盐12g/d。适当掇入优质蛋白，维持 热卡平衡。(3) 利尿剂：对激素治疗有效者，可不用，水肿明显及尿量减少 时， 可用双氢克尿卩寒1 一 2mg/kg. d,分3次口服;或安体舒通2mg/kg. d分3 次口服。 对顽固性肾性水肿， 可用低分子右旋糖酢静 滴，配合速尿静推， 常可获得良好效果，或用肾血管扩张剂多巴胺，每分钟滴入2-4Pg/kg，利尿 药应用期间应注意监测血钾、钠和氯。(4) 维生素 D 及钙剂：激素治疗期间，为防止骨质疏松及脱钙， 每日 补充 VitD400IU 及适量钙剂。(5) 控制感染2、 皮质激素(1) 短程疗法：易复发，故现在一般不主张用。(2) 中长程

14、治疗方案：强的松1. 5-2. Omg/kg. d分次给药，尿 蛋白阴转后延长治疗二周，一般足量治疗不超过12周，改为1.5 2. Omg/kg隔日晨顿服，以后每 2周减原用药 ?量的 5%10%,总疗程 6个月，凡尿蛋 白阴转较晚者 (4周以上)，或尿蛋白阴转不稳定者， 减药要慢，总疗程延至 912 个月。3、免疫抑制剂适用于激素无效及经正规中长程治疗后频繁复发者( 即半年内复 发N2 次，一年复发 23次，无论是在用药或停药过程中 )。环磷酰胺 (CTX) : 22. 5mg/kg. d, 812周 1个疗程，总量不 超过 200mg/kg,或200mg每日或隔日静脉注射1次，总量为68g,超过此总量 并不能提高疗效，但明显增加副作用。(2) 雷公藤多貳：lmg/kg. d,分2一 3次口服。4、肾病血液高凝状态的处理(1) 抗凝治疗肝素：首选，剂量大小以凝血酶