大学课件病毒性心肌炎PPT

1、复习上堂课的内容复习上堂课的内容室缺、动脉导管未闭、法四的分室缺、动脉导管未闭、法四的分型、临床症状、体征、辅助检查。型、临床症状、体征、辅助检查。1.掌握本病的诊断要点及临床表现、治疗方法掌握本病的诊断要点及临床表现、治疗方法2.熟悉本病的各项辅助检查及临床意义熟悉本病的各项辅助检查及临床意义3.了解本病的病因、发病机理及病理了解本病的病因、发病机理及病理本节课需掌握的内容本节课需掌握的内容第十三章第十三章第五节第五节 病毒性心肌炎病毒性心肌炎viral myocarditis department of pediatrics (一一) 概概 述述 introduction1.1.心肌炎由各

2、种感染性、中毒性、结缔组织心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织 性过程侵犯心肌所致。性过程侵犯心肌所致。2.2.病理特征为心肌细胞的坏死或变性病理特征为心肌细胞的坏死或变性, ,可累及可累及 心包或心内膜心包或心内膜3.3.儿童期的发病率尚不确切。儿童期的发病率尚不确切。 4.4.儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇 病毒（病毒（b b组和组和a a组）等组）等5.5.新生儿柯萨奇病毒新生儿柯萨奇病毒b b组感染可导致群体流组感染可导致群体流 行，死亡率可达行，死亡率可达50%50%以上以上 病毒感染病毒感染柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（b b组和组和a a组）组

3、）埃可病毒埃可病毒脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒腺病毒腺病毒传染性肝炎病毒传染性肝炎病毒流感和副流感病毒流感和副流感病毒麻疹病毒麻疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流行性腮腺炎病毒等。流行性腮腺炎病毒等。（二）病因和发病机制（二）病因和发病机制1.1.病因病因: :病毒直接侵害心肌病毒直接侵害心肌病毒心肌细胞的相关受体心肌细病毒心肌细胞的相关受体心肌细胞（复制）胞（复制）损害心肌细胞损害心肌细胞心肌细胞心肌细胞变性、坏死和溶解。变性、坏死和溶解。 2.2.发病机制发病机制 病毒机体细胞和体液免疫反应病毒机体细胞和体液免疫反应抗心肌抗体、白细胞介素抗心肌抗体、白细胞介素-i，肿瘤，肿瘤坏死因坏死因,和

4、和干扰素等干扰素等 细胞黏附细胞黏附因子细胞毒性因子细胞毒性t细胞（细胞（cd8+）粘附、浸润和攻击粘附、浸润和攻击 损害心肌组织损害心肌组织 心肌细胞心肌细胞 早期：心肌细胞间质水肿早期：心肌细胞间质水肿 发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润 重者：间质增生、瘢痕形成重者：间质增生、瘢痕形成 心肌炎侵害顺序：心肌炎侵害顺序： 左室后壁、室间隔左室后壁、室间隔右心室右心室双房双房心肌病理改变心肌病理改变1.1.症状症状 表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程程 预后大多良好预后大多良好 部分病人起病隐匿，有

5、乏力、活动受限、心悸、胸部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛症状痛症状 少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱、少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock），甚至猝死），甚至猝死（sudden deathsudden death） 部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病 新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝脏和肺的并发症呼吸困难和紫绀，常有神经、肝脏和肺的并发症（三）（三

6、）临床表现临床表现心脏功能减退的表现心脏功能减退的表现 症状：尿少、水肿、腹胀、多汗、心慌症状：尿少、水肿、腹胀、多汗、心慌 气短、咳嗽气短、咳嗽 体征：心动过速、心脏扩大、体征：心动过速、心脏扩大、 末梢循环障碍、生长发育障碍末梢循环障碍、生长发育障碍左心衰竭表现左心衰竭表现 呼吸急促、呼吸困难呼吸急促、呼吸困难, ,咳泡沫痰咳泡沫痰, ,紫绀紫绀 重者端坐呼吸、肺部喘鸣音与水泡音重者端坐呼吸、肺部喘鸣音与水泡音右心衰竭表现右心衰竭表现 肝大肝大 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 向心性水肿：胸水、腹水、心包积液向心性水肿：胸水、腹水、心包积液 心衰的诊断标准心衰的

7、诊断标准1.安静时心率增快安静时心率增快,婴儿婴儿180次次/分分,幼儿幼儿 160次次/分分2.呼吸困难呼吸困难,青紫突然加重青紫突然加重,安静时呼吸达安静时呼吸达60 次次/分分 以上以上3.突然烦躁不安突然烦躁不安,明显发绀，面色苍白或发灰明显发绀，面色苍白或发灰,指指（趾）甲微血管再充盈时间延长（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎和其他合并症解释者以上三项不能用发热、肺炎和其他合并症解释者4.心音明显低钝心音明显低钝,或出现奔马律，颈静脉怒张或出现奔马律，颈静脉怒张5.肝大达肋下肝大达肋下3cm以上以上,或在密切观察下短时间内较或在密切观察下短时间内较 前增大前增大,

8、而不能以横膈下移等原因解释者而不能以横膈下移等原因解释者6.尿少或无尿，眼睑或双下肢浮肿，以除外营养不尿少或无尿，眼睑或双下肢浮肿，以除外营养不 良，肾炎、维生素良，肾炎、维生素b1缺乏等原因所造成者缺乏等原因所造成者2.2.体征体征 心脏轻度扩大心脏轻度扩大, ,心动过速心动过速, ,心音低钝心音低钝, ,部分有部分有奔马律奔马律, ,心力衰竭、晕厥等心力衰竭、晕厥等 反复心衰：心脏扩大，肺部湿罗音，肝脾肿反复心衰：心脏扩大，肺部湿罗音，肝脾肿大，呼吸急促和紫绀大，呼吸急促和紫绀 重者：心源性休克，脉搏细弱重者：心源性休克，脉搏细弱, ,血压下降血压下降按病情轻重：轻型、中间型、重型按病情轻

9、重：轻型、中间型、重型按时间分期：急性期、恢复期、迁延期按时间分期：急性期、恢复期、迁延期分型分型(1)(1)多样性多样性(2)(2)严重的心律失常：严重的心律失常： 各种期前收缩各种期前收缩 室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速 房颤和室颤房颤和室颤 度或度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞（3 3）心肌缺血改变：心肌缺血改变：t t波降低、波降低、ststt t段改变段改变（4 4）动态改变动态改变（四）辅助检查（四）辅助检查 1.1.心电图心电图心肌缺血改变：心肌缺血改变：stst段、段、 t t 波、波、q q波波 v v1 1、v v2 2、v v3 3 左室前间壁左室前间壁 v v

10、4 4、v v5 5、v v6 6 前侧壁前侧壁 、avfavf 下壁下壁 v v7 7、v v8 8、v v9 9 后壁后壁 、avlavl、v v5 5 高侧壁高侧壁 v v5 5、v v6 6 心尖心尖（1 1）磷酸激酶磷酸激酶(cpk) (cpk) 、ck-mbck-mb心肌特异性酶心肌特异性酶（2 2）心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（ctni-ctntctni-ctnt）, ,特异性、敏特异性、敏感性优于感性优于ck-mb,ck-mb,持续时间长周，较持续时间长周，较ck-mbck-mb长长2.2.心肌损害血生化指心肌损害血生化指标标3.3.超声心动图超声心动图: :房室大小房室大小心室

11、收缩功能心室收缩功能心包积液心包积液瓣膜功能瓣膜功能（1 1）咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液 中分离出病毒中分离出病毒 （2 2）结合血清抗体测定才更有意义结合血清抗体测定才更有意义 （3 3）恢复期血清抗体滴度比急性期有恢复期血清抗体滴度比急性期有4 4倍倍以上升高以上升高 4.4.病毒学诊断病毒学诊断5.5.心肌活检：心肌活检： 金标准金标准 1.1.临床诊断依据临床诊断依据心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征. .心脏扩大心脏扩大(x(x线线. .超声心动图具有表现之一超声心动图具有表现之一) )心电图改变：以心电图改变：以r r

12、波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上个以上主要导联（主要导联（,avf,v,avf,v5 5）st-tst-t改变改变( (持持续续4 4天以上天以上, ,伴动态变化伴动态变化),),窦房、房室传窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行期前收联律、多型、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常心动过速，低电压及异常q q波波血清血清ck-mbck-mb升高或心肌肌钙蛋白（升高或心肌肌钙蛋白（ctnictni或或ctntctnt）阳性）阳性. .（五）

13、诊断：（五）诊断：diagnosis 自患儿心内膜自患儿心内膜、心肌心肌、心包心包（活检、病理）（活检、病理）或或心包穿刺液检查发现下列之一者可确诊心包穿刺液检查发现下列之一者可确诊 分离到病毒分离到病毒 用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸 特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性. . 2.2.病原学诊断依据病原学诊断依据（1 1）确诊指标）确诊指标（2 2）参考依据）参考依据有以下之一者结合临床可考虑心肌炎由病毒有以下之一者结合临床可考虑心肌炎由病毒引起引起自患儿粪便自患儿粪便, ,咽拭子或血液中分离到病毒咽拭子或血液中分离到病毒, ,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升且

14、恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低高或降低4 4倍以上倍以上. .病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性igmigm抗体阳性抗体阳性. .用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸. . 1.1.具有具有临床诊断依据临床诊断依据二项二项, ,可临床诊断。可临床诊断。在发病同时或发病前在发病同时或发病前1 13 3周有病毒感染周有病毒感染的证据支持诊断者的证据支持诊断者 同时具备病原学同时具备病原学确诊依据之一确诊依据之一者，可者，可确诊为病毒心肌炎确诊为病毒心肌炎 具备病原学参考具备病原学参考依据之一依据之一者可临床诊者可临床诊断为病毒心肌炎断为病

15、毒心肌炎 凡不具备凡不具备确诊依据，确诊依据，应给予必要的治应给予必要的治疗或随诊疗或随诊. .根据病情变化，确诊或除外根据病情变化，确诊或除外心肌炎心肌炎. . （3 3）确诊依据）确诊依据应除外风湿性心肌炎应除外风湿性心肌炎, ,中毒性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病（甲亢）引起的心肌损害、原发性心疾病（甲亢）引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞天性房室传导阻滞, ,心脏自主神经功能异心脏自主神经功能异常、常、受体功能亢进以及药物引起的心电受体功能亢

16、进以及药物引起的心电图改变图改变. .1.1.休息休息 急性期：休息到退热后急性期：休息到退热后3-43-4周周 有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息对卧床休息, ,以减轻心脏负担以减轻心脏负担 总的休息时间：总的休息时间：3-63-6个月个月, ,随后根据具体随后根据具体情况逐渐增加活动量情况逐渐增加活动量 （六）治疗（六）治疗treatmenttreatment心肌炎的疗程心肌炎的疗程 明确心肌炎：绝对卧床个月，休息半明确心肌炎：绝对卧床个月，休息半年，免体力活动年，从理论上讲，需年，免体力活动年，从理论上讲，需吃药年。吃药年。 普通心肌炎：休息个

17、月普通心肌炎：休息个月 可疑心肌炎：休息个月可疑心肌炎：休息个月（1 1）对于仍处于病毒血症阶段的早期病人）对于仍处于病毒血症阶段的早期病人, ,可选用可选用抗病毒治疗抗病毒治疗, ,但疗效不确定但疗效不确定2.2.药物治疗药物治疗（2 2）改善心肌营养改善心肌营养, ,二磷酸果糖二磷酸果糖: :剂量：剂量：100100250mg/kg250mg/kg静滴静滴疗程：天疗程：天同时可选用大剂量同时可选用大剂量vit cvit c、泛醌（泛醌（ coq10coq10 ）、）、vitevite、vitbcovitbco、中药生脉饮、黄芪口服液等中药生脉饮、黄芪口服液等（）大剂量（）大剂量丙种球蛋白丙

18、种球蛋白(ivig)(ivig)： 通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害 剂量剂量g/kgg/kg，天内静滴天内静滴 作用机制：作用机制： 中和病毒、中和自身抗体中和病毒、中和自身抗体 重症心肌炎时应用重症心肌炎时应用 （）皮质激素：通常不主张使用。（）皮质激素：通常不主张使用。 适应症：适应症： 心源性休克、心源性休克、 致死性心律失常致死性心律失常（房室传导阻滞房室传导阻滞、室性心动过速）、室性心动过速） 心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反 应者应足量、早期应用应者应足量、早期应用 地塞米松地塞米松 ：0.30.30.5mg/kg0.5mg/kgd 1d 12 2周周（）其他治疗：可根据病情联合应用利（）其他治疗：可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注意应用洋地黄时饱和量应较常规剂量少，意应用洋地黄时饱和量应较常规剂量少，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒（）心率紊乱的治疗：参见本章第六节（）心率紊乱的治疗：参见本章第六节