暴发性肝衰竭ppt课件

1、急性肝衰竭急性肝衰竭湘南学院附属医院急诊科湘南学院附属医院急诊科概概 念念 暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭(fuluminanthepaticfailure，fhf)是是由多种原因所致的、短时间内大量肝细由多种原因所致的、短时间内大量肝细胞坏死或肝功能严重受损而引起的临床胞坏死或肝功能严重受损而引起的临床综合征群。综合征群。 特特 点点 起病急骤，进展迅速，部分患者可很快起病急骤，进展迅速，部分患者可很快进入昏迷，预后险恶，病死率高。进入昏迷，预后险恶，病死率高。 某院某院19912003年重症肝炎病人收治数年重症肝炎病人收治数0501001502002501991年1992年1993年1994年1

2、995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003(人数人数)(年年) 病病 因因l 病毒性肝炎：是引起暴发性肝衰竭的主要病因，病毒性肝炎：是引起暴发性肝衰竭的主要病因，约占约占72-85，其中乙型病毒性肝炎居首位。，其中乙型病毒性肝炎居首位。l 药物或工业毒物：如双磺酚汀、甲基多巴、四环药物或工业毒物：如双磺酚汀、甲基多巴、四环素及有机磷、砷等。素及有机磷、砷等。l 代谢障碍：如肝豆状核变性代谢障碍：如肝豆状核变性(铜沉积铜沉

3、积)、血色病、血色病(铁铁沉积沉积)等致肝损害。等致肝损害。l 循环障碍：由于休克、心力衰竭、肝血管栓塞等循环障碍：由于休克、心力衰竭、肝血管栓塞等致肝细胞瘀血、缺氧、坏死。致肝细胞瘀血、缺氧、坏死。l 肿瘤转移：如转移性肝癌、恶性组织细胞病等。肿瘤转移：如转移性肝癌、恶性组织细胞病等。l 其他：如生鱼胆、毒蕈等中毒。其他：如生鱼胆、毒蕈等中毒。 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主欧美

4、：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是我国：以病毒（主要是hbv）为主）为主 命名角度不一命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：疾病诊断（中日）：重症肝炎重症肝炎（日本根据有（日本根据有或或 无肝性脑病分别称为无肝性脑病分别称为剧症肝炎剧症肝炎和和重症肝炎重症肝炎） - 功能诊断（欧美）：功能诊断（欧美）：肝衰竭肝衰竭醋氨酚醋氨酚特应性药物反应特应性药物反应病毒病毒未定未定其他其他gill rq, et al. j clin gastroenterol, 2001, 33: 191. 发病机制发病机制 不论何种病因，最终都导致肝细胞在短不论何种病因，最终都导致肝细胞在短时间内大量坏

5、死或肝功能严重受损，导时间内大量坏死或肝功能严重受损，导致急性肝衰竭。致急性肝衰竭。 临床表现临床表现 大多数患者起病急骤，早期表现不具特异性，可大多数患者起病急骤，早期表现不具特异性，可出现黄疸、肝臭、出血等症状，随病情加重可出现不同出现黄疸、肝臭、出血等症状，随病情加重可出现不同程度意识障碍。程度意识障碍。 前驱症状：前驱症状：主要表现为乏力明显、腹胀、腹痛、恶心、主要表现为乏力明显、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。呕吐等消化道症状。 精神、神经系统表现：精神、神经系统表现：大多数患者有精神神经系统症状大多数患者有精神神经系统症状，严重时可出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和惊厥等，并，严重时

6、可出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和惊厥等，并逐渐进入昏迷。逐渐进入昏迷。 黄疸：黄疸：皮肤、黏膜黄染，且呈进行性加深，皮肤、黏膜黄染，且呈进行性加深，1-3周内可周内可达高峰。多在精神神经症状前出现。达高峰。多在精神神经症状前出现。 腹水：腹水：仅少数患者出现少量腹水，多在发病仅少数患者出现少量腹水，多在发病1周后出现。周后出现。 临床表现临床表现 肝脏缩小：肝脏缩小：由于肝脏损害严重，肝细胞大量坏死由于肝脏损害严重，肝细胞大量坏死所致。所致。 出血倾向：出血倾向：是暴发性肝衰竭的最严重症状，其产是暴发性肝衰竭的最严重症状，其产生的原因主要有：生的原因主要有：肝合成凝血因子减少；肝合成凝血因子减少

7、；血血小板减少、功能障碍；小板减少、功能障碍；继发性纤溶亢进。可表继发性纤溶亢进。可表现为鼻出血、皮肤与黏膜出血、胃肠出血和颅内现为鼻出血、皮肤与黏膜出血、胃肠出血和颅内出血。出血。 急性肾衰竭：急性肾衰竭：是暴发性肝衰竭的主要并发症及死是暴发性肝衰竭的主要并发症及死亡原因，但多为功能性肾衰竭，与电解质紊乱、亡原因，但多为功能性肾衰竭，与电解质紊乱、代谢性碱中毒、过度利尿或消化道大出血等因素代谢性碱中毒、过度利尿或消化道大出血等因素有关。少数患者可因肝细胞严重坏死导致肝脏不有关。少数患者可因肝细胞严重坏死导致肝脏不能清除内毒素引起急性肾小管坏死。能清除内毒素引起急性肾小管坏死。 临床表现临床表

8、现黄黄 疸疸黄黄 疸疸出血倾向出血倾向实验室检查实验室检查 血生化检查：血生化检查：血清胆红素血清胆红素(tb)明显升高，常大明显升高，常大于于170mol/ll，若呈进行性增高，提示，若呈进行性增高，提示预后不良；预后不良；血清转氨酶血清转氨酶显著升高，严重者出现显著升高，严重者出现“胆酶分离胆酶分离”现象现象(即血清胆红素明显升高而即血清胆红素明显升高而转氨酶迅速下降转氨酶迅速下降)；血清清蛋白血清清蛋白在病程早期大在病程早期大多正常，病情严重时明显下降或清、球蛋白多正常，病情严重时明显下降或清、球蛋白(ag)倒置。倒置。 凝血酶原时间：凝血酶原时间：常显著延长常显著延长 实验室检查实验室

9、检查 凝血因子：凝血因子：、v、x等因子减等因子减少或消失。少或消失。 血氨：血氨：可正常或升高。可正常或升高。 胆碱酯酶活力：胆碱酯酶活力：常明显下降。常明显下降。 肝炎病毒病原检测：肝炎病毒病原检测：甲型、乙型、丙型甲型、乙型、丙型与戊型肝炎病毒标志物的检测有助于病与戊型肝炎病毒标志物的检测有助于病因诊断。因诊断。 诊诊 断断 有导致暴发性肝衰竭的原发病因；有导致暴发性肝衰竭的原发病因；临床上出现意识和性格改变、黄疸及肝脏临床上出现意识和性格改变、黄疸及肝脏进行性缩小；进行性缩小；实验室检查：实验室检查：tb增高增高(170mol/l)、丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(alt)活性增高活

10、性增高(alt5002000 ul)及凝血因子含及凝血因子含量降低。量降低。 一般支持治疗一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要

11、注意纠正纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗治疗针对病因的治疗针对病因的治疗病因治疗病因治疗 对对hbv dna阳性的肝衰竭患者，可阳性的肝衰竭患者，可早期早期（尽早尽早）酌情酌情使用使用拉米夫定拉米夫定免疫调节治疗免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用功能，可使用胸

12、腺素胸腺素1等免疫调节剂等免疫调节剂 治疗治疗针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素e1等等 使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克替醇 选用改善微循环药物选用改善微循环药物 抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和n-乙酰乙酰半胱胺酸（半胱胺酸（nac）治疗治疗并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入限制饮食中的蛋白摄入 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸

13、门冬氨酸等降氨药物等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制剂等剂等 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿 高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：肝肾综合征并发症的防治：肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入泵入 限制液体入

14、量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于慢性肝衰竭慢性肝衰竭） 液体负荷试验液体负荷试验 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：感染并发症的防治：感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等态失衡等 常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用用强效抗生素或联合用药强效抗生素或联合用药，同时加服微生，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药验，并根据药敏结果调整用药治疗治疗并发症的防治：门脉高压性出血并发症的防治：门脉高压性出血 降低门脉压力，首选生长抑素类似物