sss的诊断学习班ppt课件

1、病态窦房结综合征病态窦房结综合征的诊断与临床分型的诊断与临床分型中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院胡胡 健健 病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus sick sinus syndromesyndrome，ssssss），又称窦房结功能障碍），又称窦房结功能障碍（sinus node dysfunctionsinus node dysfunction），是由多），是由多种症状组成的一组临床综合征。种症状组成的一组临床综合征。 临床表现以缓慢窦性心律失常为基临床表现以缓慢窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，在此基础而产生的头晕、晕厥等症状，在此基础上又可同时

2、表现出多种类型的快速性础上又可同时表现出多种类型的快速性心律失常。心律失常。历历 史史 1909 1909年，美国学者年，美国学者laslettlaslett通过监测通过监测颈静脉搏动和桡动脉搏动的方法首先注颈静脉搏动和桡动脉搏动的方法首先注意到了窦性停搏可以引起晕厥。意到了窦性停搏可以引起晕厥。 19671967年，年，lownlown首次提出首次提出ssssss的概念。的概念。 19681968年，年，ferrerferrer进一步拓展了病窦进一步拓展了病窦综合征一词的含义，定义了它所包含的综合征一词的含义，定义了它所包含的心律失常谱。心律失常谱。 ferrer ferrer提出以下任何一

3、种以上的心律提出以下任何一种以上的心律失常均为失常均为ssssss的表现：的表现： 持久的、严重的和难以预料的窦性心持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓；动过缓； 短时间窦性停搏，伴有房性或交界性短时间窦性停搏，伴有房性或交界性心律；心律； 长时间窦性停搏，引起心跳停止或室长时间窦性停搏，引起心跳停止或室性心律失常；性心律失常； 阵发性或慢性持续性房颤，常出现缓慢心室率且可以排除洋地黄类药物所致； 房颤电转复后无窦性心律恢复； 窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。病病 因因ssssss的基本的基本病因分类病因分类 窦房结内病变窦房结内病变 窦房结外因素窦房结外因素ssssss的基本病因的

4、基本病因 内源性因素内源性因素-1-1 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 特发性退行性变特发性退行性变 心肌病心肌病 炎症性疾病炎症性疾病 （心肌炎、心包炎）（心肌炎、心包炎） 高血压高血压 先天性心脏病先天性心脏病ssssss的基本病因的基本病因 内源性因素内源性因素-2-2 浸润性疾病浸润性疾病 （淀粉样变性、血色病、肿瘤）（淀粉样变性、血色病、肿瘤） 血管胶原性疾病血管胶原性疾病 （硬皮病、系统性红斑狼疮）（硬皮病、系统性红斑狼疮） 手术或介入治疗损伤手术或介入治疗损伤 肌源性疾病肌源性疾病 （进行性肌萎缩、（进行性肌萎缩、friedreichsfriedreichs运动失调）运动失调）

5、ssssss的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-1-1 药物影响药物影响 -受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 地高辛地高辛 交感神经阻滞剂交感神经阻滞剂 （可乐定、甲基多巴、利血平）（可乐定、甲基多巴、利血平）ssssss的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-2-2 药物影响药物影响 抗心律失常药抗心律失常药 a a类（奎尼丁、普鲁卡因）类（奎尼丁、普鲁卡因） c c类（氟卡胺、普罗帕酮）类（氟卡胺、普罗帕酮） 类（索他洛尔、胺碘酮）类（索他洛尔、胺碘酮） 其他（西咪替丁、苯妥英钠）其他（西咪替丁、苯妥英钠）ssssss的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-3

6、-3 自主神经系统的影响自主神经系统的影响 迷走神经张力过高迷走神经张力过高 颈动脉窦综合征颈动脉窦综合征 迷走神经性晕厥迷走神经性晕厥 训练有素的运动员训练有素的运动员ssssss的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-4-4 电解质失衡电解质失衡 高钾血症高钾血症 高钙血症高钙血症 内分泌性疾病内分泌性疾病 （甲状腺功能减低）（甲状腺功能减低） 颅内压增高颅内压增高 败血症败血症 临床常见的三类病因疾病：临床常见的三类病因疾病： 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 许多许多ssssss患者同时有隐性或显性冠患者同时有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的状动脉供血不足，或发生在心

7、肌梗死的急性期，且急性期，且ssssss的多发年龄与冠心病的的多发年龄与冠心病的多发年龄相互符合，因此目前多数学者多发年龄相互符合，因此目前多数学者认为冠心病是认为冠心病是ssssss的最常见的病因。的最常见的病因。 非特异性退行性纤维化非特异性退行性纤维化 随着年龄的增长，窦房结内随着年龄的增长，窦房结内p p细胞细胞减少，而纤维组织增加。减少，而纤维组织增加。 纤维化常累及窦房结及结周区，甚纤维化常累及窦房结及结周区，甚而累及心房、房室结、希氏束及束支系而累及心房、房室结、希氏束及束支系统，造成全传导系统病变。统，造成全传导系统病变。 炎症性疾病炎症性疾病 无论何种病因所致的急性或慢性无论

8、何种病因所致的急性或慢性心肌炎、心包炎均可能累及窦房结。心肌炎、心包炎均可能累及窦房结。 在炎症治愈后有些患者的窦房结在炎症治愈后有些患者的窦房结功能可以恢复，但也有不少病例窦房结功能可以恢复，但也有不少病例窦房结功能障碍可能持续存在。功能障碍可能持续存在。临床特点临床特点 以老年人发病居多，以老年人发病居多，rubensteinrubenstein报道伴有报道伴有临床症状的临床症状的ssssss患者平均年龄患者平均年龄6565岁，岁，21-3021-30岁和岁和61-7061-70岁为两个年龄高峰。岁为两个年龄高峰。 病程较长，病情发展缓慢，可持续病程较长，病情发展缓慢，可持续5-105-1

9、0年年以上。以上。 晕厥或黑蒙是晕厥或黑蒙是ssssss的严重症状。的严重症状。 晕厥常因心搏静止晕厥常因心搏静止（如窦性停搏如窦性停搏）达达5s5s左左右而发生。右而发生。 黑蒙则因心搏间期达黑蒙则因心搏间期达2s2s左右即可发生。左右即可发生。 心源性晕厥、黑蒙的特点是发作后多无心源性晕厥、黑蒙的特点是发作后多无明显的出汗、全身倦乏，头昏眩晕等，明显的出汗、全身倦乏，头昏眩晕等，这是鉴别血管性晕厥的重要依据。这是鉴别血管性晕厥的重要依据。 脑部症状脑部症状 心动过缓可致不同程度的脑供血不足症心动过缓可致不同程度的脑供血不足症状，严重者可以出现头痛、眩晕、阵发状，严重者可以出现头痛、眩晕、阵

10、发性黑蒙，乃至晕厥、抽搐。性黑蒙，乃至晕厥、抽搐。 通常通常r-rr-r间期间期2s2s，病人出现黑蒙，称，病人出现黑蒙，称 先兆晕厥（先兆晕厥（presyncopepresyncope）；）； r-r r-r间期间期5s5s，病人昏倒在地，但无抽搐，病人昏倒在地，但无抽搐， 称晕厥（称晕厥（syncopesyncope）；）； r-r r-r间期间期10s10s，则出现阿斯综合征。，则出现阿斯综合征。 心脏症状心脏症状 心脏方面的症状是心脏方面的症状是ssssss患者仅次于脑部症患者仅次于脑部症状的最常见表现，以心悸、充血性心力衰竭和状的最常见表现，以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。

11、心绞痛为突出表现。 其他表现其他表现 心排血量减少致肾脏、消化系统和骨骼肌灌注心排血量减少致肾脏、消化系统和骨骼肌灌注不足和缺血表现；不足和缺血表现； 栓塞主要发生在慢快综合征组的人群中，是影栓塞主要发生在慢快综合征组的人群中，是影响患者预后的重要因素。响患者预后的重要因素。心电图特点心电图特点 ssssss的心电图表现可包括各种的心电图表现可包括各种类型心律失常，即心律失常的大类型心律失常，即心律失常的大部分内容，其中以严重而持久的部分内容，其中以严重而持久的窦缓最多，同时常伴发快速室上窦缓最多，同时常伴发快速室上性心律失常。性心律失常。 窦性心动过缓窦性心动过缓 轻度窦性心动过缓：轻度窦性

12、心动过缓： 窦性心率低于窦性心率低于60bpm60bpm； 中度窦性心动过缓：中度窦性心动过缓： 窦性心率在窦性心率在50-45bpm50-45bpm； 重度窦性心动过缓：重度窦性心动过缓： 窦性心率低于窦性心率低于45bpm45bpm。 窦性心动过缓窦性心动过缓(hr 35bpm)窦性心动过缓伴不齐窦性心动过缓伴不齐(hr 44bpm) 窦性停搏窦性停搏 动态心电图监测发现：动态心电图监测发现： 窦性停搏的窦性停搏的r-rr-r间期可在间期可在1.5s-3s1.5s-3s之间，个之间，个别人可达别人可达5s5s以上；以上； 小于小于3s3s的窦性停搏可见于的窦性停搏可见于10%10%的正常人

13、，的正常人，尤其多见于运动员；尤其多见于运动员； 大于大于3s3s的窦性停搏在的窦性停搏在ssssss患者中常见，可患者中常见，可以伴有或不伴有症状。以伴有或不伴有症状。窦性停搏窦性停搏(2.92s) 窦性停搏窦性停搏(4.52s) 窦房阻滞窦房阻滞 可以通过测量长可以通过测量长p-pp-p间期是否为基础间期是否为基础p-pp-p间期的整数倍来鉴别窦房阻滞与窦性停间期的整数倍来鉴别窦房阻滞与窦性停搏，但应注意与窦性心律不齐及正常窦搏，但应注意与窦性心律不齐及正常窦性心律时心率变异相鉴别。性心律时心率变异相鉴别。 窦房阻滞往往伴有交界性逸搏、交界性窦房阻滞往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏

14、逸搏心律、逸搏- -夺获心律。夺获心律。o o型窦房阻滞型窦房阻滞1.68s0.84s 2.52s 房性或交界性逸搏心律房性或交界性逸搏心律 窦房结病变时，房性或交界性心律可成为窦房结病变时，房性或交界性心律可成为主导心律；主导心律； 伴有或不伴有缓慢的窦性心律；伴有或不伴有缓慢的窦性心律； 心律可规则或不规则；心律可规则或不规则； 心室率心室率35bpm时为房室结自律性低下，时为房室结自律性低下，有双结病变的可能。有双结病变的可能。交界性逸搏心律交界性逸搏心律(hr 50bpm)交界性逸搏心律交界性逸搏心律(逸搏周期逸搏周期1.34s) 心动过缓心动过缓-心动过速心动过速（慢慢-快）综合征快

15、）综合征（bradycardia-tachycardia syndromebradycardia-tachycardia syndrome） 在窦性心动过缓中，间有阵发性房颤、房扑、在窦性心动过缓中，间有阵发性房颤、房扑、房性心动过速、窦房结折返性心动过速或交界房性心动过速、窦房结折返性心动过速或交界性心动过速出现。性心动过速出现。 这组患者中，晕厥的发生率最高，常由于房颤这组患者中，晕厥的发生率最高，常由于房颤自发终止之后的长时间窦性停搏而诱发。自发终止之后的长时间窦性停搏而诱发。 慢慢- -快综合征快综合征 1.4shr 136bpm 缓慢性窦性心律合并缓慢性窦性心律合并 心脏多部位传导阻

16、滞心脏多部位传导阻滞 由于非特异性退行性变可弥漫累及整个传导系统，由于非特异性退行性变可弥漫累及整个传导系统，所以所以ssssss常合并房内、房间、房室及室内阻滞。常合并房内、房间、房室及室内阻滞。 患有窦房阻滞者更易伴发心脏其他部位传导阻滞，患有窦房阻滞者更易伴发心脏其他部位传导阻滞，临床上以合并房室阻滞最常见。临床上以合并房室阻滞最常见。 有人称之为全传导系统疾病。有人称之为全传导系统疾病。 双结病变双结病变(vr 29bpm) 2.28sssssss(sr.hr 43bpm;(sr.hr 43bpm;逸搏周期逸搏周期2.46s s)伴o o avb(p-rp-r间期间期 0.38s)0.

17、38s) 2.46ssss(sr 38bpm) sss(sr 38bpm) 伴伴o o型型avbavbsss(sr 27-29bpm) sss(sr 27-29bpm) 伴伴crbbbcrbbb持续性持续性afaf伴伴o oavbavb（vr 37bpmvr 37bpm）双结病变双结病变 心电图是诊断心电图是诊断ssssss的可靠依据。在患者症的可靠依据。在患者症状发作时纪录到窦房结功能异常就是最状发作时纪录到窦房结功能异常就是最具特异性的诊断依据。具特异性的诊断依据。 心电图有严重窦性心动过缓、窦性停搏、心电图有严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢窦房阻滞、慢- -快综合征或同时伴房室传

18、快综合征或同时伴房室传导阻滞，是诊断导阻滞，是诊断ssssss比较肯定的依据。比较肯定的依据。 不典型病例应结合窦房结功能试验，方可不典型病例应结合窦房结功能试验，方可作出临床诊断。作出临床诊断。小小 结结窦房结功能测试窦房结功能测试 运动负荷试验运动负荷试验 阿托品试验阿托品试验 异丙肾上腺素试验异丙肾上腺素试验 动态心电图监测动态心电图监测 窦房结恢复时间测定窦房结恢复时间测定 心脏固有心率测定心脏固有心率测定 窦房传导时间测定窦房传导时间测定 运动（负荷）试验运动（负荷）试验 运动试验可以了解窦性心动过缓是否为运动试验可以了解窦性心动过缓是否为迷走张力过高所致。迷走张力过高所致。 sss

19、sss患者不仅不能使心率增至预期目标患者不仅不能使心率增至预期目标值，反而出现更加严重的心律失常表现，值，反而出现更加严重的心律失常表现，有时会有短暂心率上升但不能达到试验有时会有短暂心率上升但不能达到试验要求。要求。 如在剧烈运动或作床边运动试验时，心如在剧烈运动或作床边运动试验时，心率仍达不到率仍达不到90bpm90bpm者，诊断者，诊断ssssss的可能性的可能性可达可达80%80%以上。以上。 阿托品试验阿托品试验 机制：消除迷走神经对窦房结的影响。机制：消除迷走神经对窦房结的影响。 方法：阿托品方法：阿托品2mg2mg，1min1min内静注完毕，内静注完毕， 计数计数30s30s内

20、的最快心率；内的最快心率； 注射后以注射后以2-3s2-3s的心率最快。的心率最快。 正常人注射后，心率增加正常人注射后，心率增加30-40bpm30-40bpm； 或比基础心率增加或比基础心率增加40%-60%40%-60%； 30-60s30-60s降至原水平。降至原水平。 阳性标准：阳性标准： 1.1.心率心率90bpm90bpm； 2.2.心率增加基础心率的心率增加基础心率的20%-50%20%-50%； 3.3.出现交界性心律，尤其交界性心律持续存在；出现交界性心律，尤其交界性心律持续存在； 4.4.窦性心率减慢，或出现窦房阻滞、窦性停搏；窦性心率减慢，或出现窦房阻滞、窦性停搏； 5

21、.5.诱发心房颤动；诱发心房颤动； 6.6.心率心率90bpm90bpm有晕厥者，提示迷走神经功能亢有晕厥者，提示迷走神经功能亢 进，可能为结外进，可能为结外ssssss。异丙肾上腺素试验异丙肾上腺素试验 机制：刺激机制：刺激受体、兴奋窦房结，提高窦受体、兴奋窦房结，提高窦 房结的自律性。房结的自律性。 方法：以方法：以1-31-3g/ming/min的速度静脉滴注的速度静脉滴注30s30s； 记录静滴后记录静滴后1 1、3 3、5 5、1010、1515、2020、 30s30s的心电图。的心电图。 阳性标准：心率阳性标准：心率90bpm90bpm； 心率增加心率增加25% 25% 。动态心

22、电图动态心电图 (holter) 记录最快心率、最慢心率，了解长间歇记录最快心率、最慢心率，了解长间歇的性质、次数和程度；的性质、次数和程度； 确定症状与心律失常之间的相关性；确定症状与心律失常之间的相关性； 结合症状区别良性窦缓抑或结合症状区别良性窦缓抑或sss； 提高对的提高对的sss检出率。检出率。 sn电生理检查结合电生理检查结合holter，对无症状，对无症状的窦缓患者的窦缓患者sn功能不全的检出较单独使功能不全的检出较单独使用任何一种指标更有意义。用任何一种指标更有意义。 hinkle动态心电图诊断动态心电图诊断sss标准标准 指指 标标 正常青年人正常青年人 病窦综合征病窦综合征

23、 清醒时清醒时 睡眠时睡眠时 行走时行走时 睡眠时睡眠时最小心率最小心率(bpm) 535 435 r-r间期间期(s) 1.360.16 1.620.20 1.7 2.0 刺激方法：刺激方法： 经食管或静脉入电极导管至心房，连接刺激经食管或静脉入电极导管至心房，连接刺激仪和心电图，以仪和心电图，以s s1 1s s1 1法分级递增发放刺激脉冲；法分级递增发放刺激脉冲； 起搏频率自高于基础心率起搏频率自高于基础心率10bpm10bpm开始开始, ,至文氏至文氏点或点或2:12:1阻滞点；阻滞点； 每次起搏持续时间每次起搏持续时间1min1min； 起搏终止后，至少记录起搏终止后，至少记录101

24、0个心动周期。个心动周期。 窦房结恢复时间测定窦房结恢复时间测定（sinu-node recovery time, sntr） 测量方法：测量方法： 自超速起搏终止的最后一个脉冲，至窦性自超速起搏终止的最后一个脉冲，至窦性p p波起点的周期为波起点的周期为snrt； 各种刺激频率所测得的各种刺激频率所测得的snrt不同，应取其不同，应取其最大值最大值（ snrt mar）。 阳性标准：阳性标准：1. snrt (1400ms) 2000ms 具有诊断意义具有诊断意义 :2. snrt jrt (jrt-交界性逸搏周期交界性逸搏周期)：snrt3. 继发性延长继发性延长 即心房起搏后的第即心房起

25、搏后的第 2-5 个心动周期当中大于个心动周期当中大于snrt 的长间歇的长间歇: 是自律性和传导性受损的表现，是自律性和传导性受损的表现，92%的窦房阻的窦房阻滞者有继发性延长；滞者有继发性延长；4. csnrt (校正的窦房结恢复时间校正的窦房结恢复时间) 即即snrt-scl (scl-窦性周期长度窦性周期长度) : csnrt 550ms心脏固有心率测定心脏固有心率测定（itrinsic heart rate, ihr） 机制：药物阻滞神经体液对窦房结的影响，机制：药物阻滞神经体液对窦房结的影响， 显示窦房结固有的自律性。显示窦房结固有的自律性。 方法：普萘洛尔方法：普萘洛尔5mg(0

26、.1mg/kg), 5mg(0.1mg/kg), 阿托品阿托品2mg2mg (0.04mg/kg), (0.04mg/kg),混合后加液体混合后加液体3ml,3ml,静注静注 3min,3min,用药后用药后7min7min测得的心率测得的心率, ,即为实即为实 测的固有心率测的固有心率(observed ihr,ihr(observed ihr,ihro o) )。 阳性标准：阳性标准： 固有心率实测值固有心率实测值(ihr(ihro o)80bpm )80bpm ( (正常人均值为正常人均值为10110111bpm)11bpm) 固有心率在鉴别诊断中的意义固有心率在鉴别诊断中的意义 ihr

27、 snrt 临床意义临床意义 正常正常 正常正常 窦房结功能正常窦房结功能正常 减低减低 延长延长 病窦综合征病窦综合征 正常正常 延长延长 迷走神经功能亢进迷走神经功能亢进 减低减低 正常正常 假阴性可能假阴性可能 国内学者的国内学者的ssssss临床分型临床分型 根据心脏传导系统解剖生理学特点根据心脏传导系统解剖生理学特点 和心电图表现和心电图表现: : 型（单纯窦缓型）型（单纯窦缓型）: : 仅见于仅见于sansan起搏功能低下者起搏功能低下者; ; ecgecg为单纯窦缓为单纯窦缓; ; 此型多见，症状轻微，预后良好此型多见，症状轻微，预后良好。 型（窦型（窦- -房病变型）房病变型）

28、: : 系系sansan同时存在冲动形成和传导障碍同时存在冲动形成和传导障碍; ; ecgecg为窦缓伴窦性停搏，窦房阻滞或为窦缓伴窦性停搏，窦房阻滞或交界区逸搏心律交界区逸搏心律; ; 此型常有发作性晕厥。此型常有发作性晕厥。 型（慢型（慢- -快综合征）快综合征）: : sansan起搏功能障碍，而次级起搏点代起搏功能障碍，而次级起搏点代偿功能尚存偿功能尚存; ; ecg ecg为为ssssss、型合并阵发性快速型合并阵发性快速型心律失常（型心律失常（afaf、afaf、psvtpsvt）; ; 此型预后差。此型预后差。 型（双结病变型）型（双结病变型）: : sansan和和avnavn

29、均有冲动形成障碍和传导均有冲动形成障碍和传导障碍。障碍。 ecg ecg为为ssssss、型合并下列之一：型合并下列之一： （1 1）交界性逸搏心律，逸搏周期交界性逸搏心律，逸搏周期2s2s或频率或频率30bpm;30bpm; （2 2）o o-o oavb;avb; （3 3）交界性静止。交界性静止。 型（全传导系统障碍型）型（全传导系统障碍型）: : ecg ecg为为ssssss、型兼备型兼备, ,同时伴同时伴有房内、房室、室内传导阻滞或心室有房内、房室、室内传导阻滞或心室静止静止; ; 此型少见。此型少见。 根据临床表现和电生理特点分型根据临床表现和电生理特点分型 a a型，单纯病窦型

30、型，单纯病窦型 心电图特点：心电图特点： 缓慢窦性心律（缓慢窦性心律（40-50bpm40-50bpm）常伴窦性停搏）常伴窦性停搏 和窦房阻滞，长和窦房阻滞，长p-pp-p间期达间期达1.5-2.0s1.5-2.0s； 不伴有快速心律失常和房室或束支阻滞；不伴有快速心律失常和房室或束支阻滞； 窦房结恢复时间和窦房传导时间均可延长。窦房结恢复时间和窦房传导时间均可延长。 临床特点：多数病情稳定，远期预后较好。临床特点：多数病情稳定，远期预后较好。 b b型，慢型，慢- -快综合征型快综合征型-1-1（bradycardia-tachycardia syndromebradycardia-tachycardia syndrome） 心电图特点心电图特点 以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主，以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主， 偶有房早、房速和阵发性房颤。偶有房早、房速和阵