整体护理完整病历书写要求及其评分标准

1、各位老师,整体护理病历批改工作已布置给各相关教研室，请大家按照附件的评分标准（附件中其他内容供大家参考）进行批改，与平时的试卷一样在每部分给一个该部分的分数，最后把各部分的分数加起来给个总分写在封面的右上角，并签上批改者的名字，写上批改日期，于 3天后交到各自的教研室主任处，教研室主任再交到系办，特此通知！系办整体护理完整病历书写要求及其评分标准序号书写内容书写要求评分标准1疾病概要选择某一 1级护理或较重的典 型病例，内容包括主诉、现病 史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果 及医疗诊断。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确

2、，但重点突出 5分：欠准确，且重点不突出2入院护理 评估单/ 首次护理 记录单包括护理评估、住院告知及护理 重点。总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出 5分：欠准确，且重点不突出3护理计划单按“ PIO ”格式记录总分25分：分以下情况2025分：准确、全面1519分：准确，重点突出但欠全面1014分：欠准确，但重点突出 9分：欠准确，且重点不突出4住院护理记录单包括护理病程记录、查房及会诊 护理记录、手术护理记录及转 科、抢救、特殊检查、治疗、用 药前后、死亡记录等总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重

3、点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出 5分：欠准确，且重点不突出5健康教育 单包括医院环境、疾病的预防知 识、饮食起居知识、疾病的主要 表现、所用药物的注意事项、 检 查前后的注意事项、手术前后的 注意事项、疾病康复期的护理知 识、需及时就医的情况、 对自身 健康认识的指导、对家属的指导 等总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出 5分：欠准确，且重点不突出6出院指导包括出院小结和出院指导总分15分：分以下情况1215分：准确、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出 5分：欠准确，且重点不突出备注： 1、

4、实习医院若有相关表格请使用医院的表格，如没有请使用A4 纸进行书写。2、病历完成后请按序号进行装订，统一使用本评分标准后的封面。3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。4、本病历要求在医院完成， 4 月 25 日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。附1病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料 姓名民族住址入院时间性别籍贯年龄_ 婚姻联系人入院方式：步行 扶行职业文化程度电话轮椅平车入院医疗诊断入院原因（主诉及简要病史） 既往史过敏史：无 有（药物食物其他家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医牛责任护士二、生活状况及自理程度1.饮食基本饮食：普食软饭半流质禁食食欲：正常增

5、加亢进天倜/月下降天倜/月近期体重变化：无增加/下降kg/月（原因）其他2 .睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是否（原因)睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦J梦过多辅助睡眠：无药物其他其他3排泄排便次/天异常情况：便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿里颜色异常情况：尿潴留尿失禁其他4.活动能否自理:能否（进食沐浴/卫生着装/修饰如厕）活动能力:下床活动卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因)步态：稳不稳（原因)5嗜好吸烟：无偶尔经常年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常年ml/d已戒年6 .其他三、体格检查TCP次 /minR次 /minBPmmhg身高cm体重-kg1.神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏

6、迷语言表达：清楚含糊困难失语定向力：准确障碍（时间地点人物自我）附2护理记录单举例2.皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉 热皮肤湿度：干燥潮湿多汗皮肤完整性：完整皮疹出血点压疮（I /n皿度）（部位/范围） 其他口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其他3.呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率：次/min深浅度：深 浅呼吸困难:无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有（色量粘稠度易咳出/不易咳出）其他4 循环系统心律：规则 心律不齐心率： 次/min水肿：无有（部位/程度）其他5 消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色 性质次数总量）暧气 反酸 烧灼感/饥饿感腹胀 腹痛（部

7、位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛包块（部位/性质）腹水：无有（腹围cm）其他6. 生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经其他7. 认知/感觉疼痛：无有（部位/性质）视力：正常远/近视 失明（左/右/双恻）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双恻）触觉：正常 障碍（部位嗅觉：正常减弱缺失思维过程：正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其他四、心理社会方面1. 情绪状态：镇静易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2. 就业状态：固定职业丧失劳动力 失业 待业3. 沟通情况：希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4. 医疗付费形式：自费劳保 公费医疗保险其他5. 与亲友关系：和睦冷淡 紧张6. 遇到困

8、难时最希望的倾诉对象：父母子女 其他五、入院介绍（病人知道自己的责任医生自己的责任护士病室环境 病室制度 大小便常规标本留取方法姓名床号科室住院号日期时间护理记录（PIO）签名12月1日3pmP.体温过高（体温39.7C）1.1.卧床休息，限制活动量。2. 每4h测量1次体温。3. 鼓励病人多饮水。4. 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白流食。5. 出汗后及时更换衣服，并注意保暖。6. 协助进行口腔护理。7. 采取冰敷额头、酒精擦浴等物理降温方法，并于0.5h 后测量体温并记录。8. 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录。张杰12月7日9amO.病人体温降至36.5C。张杰附 3 住院护理记录单举

9、例护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸 02极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8 C, P68/min , BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时 以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头 3天的制动及输液速度的控制。1991-4-13 16:00患者入院第 2 天,主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加,按医嘱肌注度冷丁50mg, 10min 后病人安静,给予平卧位,头稍抬高,膝下垫枕,患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，n、川、aVF

10、 ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。1991-4-14 16:00患者夜间睡眠浅,早醒,提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理,室内通风换气1/2h 。 3日来,经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流,进豆少包1 个,豆浆少许,患者生命体征稳定 T36.3C, P80/min, BP13.3/9.3kPa ,胸前区闷痛减轻,须加强患者的生活照顾和病情观 察。1991-4-18 10:00患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录H、川、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失,胸闷、气急减轻。前 2 日每晚服青宁丸,今晨督促病人

11、排便 1 次,大便成形,不干结,排便不费力, 患者与护理人员交谈多,情绪开朗。1991-4-20 14:20根据病情好转,医师认为可让病人开始活动,已安排了病人活动计划,必须在医护的监护下行坐位、床上自 主肢体活动等。活动量不宜过大,次数不宜过频,以不感心慌不适为宜,继续进行动态心电图监护。附4健康教育记录单姓 名床 号科 室住 院 号教育内容实施评价执行 时间护士 签名检查 时间检查效果检查者签名了解基本了解未了解1 对医院环境的了解2 疾病的预防知识3.科学的饮食起居知识4 疾病的主要表现5所用药物的注意事项6.检查前后的注意事项7.手术前后的注意事项8疾病康复期的护理知识9对需及时就医情况的了解10.对自身健康问题的认识11.家属对病人的护理知识12.其他附6参考数目姓名床号科室住院号1 .护理小结2出院指导饮食用药休息和活动【1】吕探云健康评估（第4版）（M）.人民卫生