ARDS诊治进展ppt课件

1、1 城阳区人民医院重症医学科城阳区人民医院重症医学科 2急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ） 心源性以外的各种肺内外致病因素心源性以外的各种肺内外致病因素 急性、进行性急性、进行性 缺氧性呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭导致导致3直接肺损伤直接肺损伤 间接肺损伤间接肺损伤挫伤挫伤 脓毒症（非肺炎引起）脓毒症（非肺炎引起）肺炎肺炎 重度胰腺炎重度胰腺炎误吸误吸 烧伤烧伤吸入性损伤吸入性损伤 非心源性休克非心源性休克溺水溺水 药物过量药物过量肺栓塞肺栓塞 大量输血大量输血 氧中毒氧中毒451 肺间质肺间质2 肺泡肺泡6

2、失活表面活性物质正常肺泡正常肺泡急性期受损肺泡急性期受损肺泡完整II型细胞坏死或凋亡的坏死或凋亡的IIII型细胞型细胞表面活性物质层II型细胞肺泡腔迁移的白细胞透明膜肺泡巨噬细胞激活的白细胞富含蛋白的水肿液氧化剂氧化剂7( (hemodynamic pulmonary edema ) )毛毛细血管静水压升高，流细血管静水压升高，流入肺间质液体增多所形入肺间质液体增多所形成的肺水肿，成的肺水肿，但但蛋白质蛋白质分子的渗透性，或液体分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变的传递方面均无任何变化化不仅不仅肺水通过肺毛细血肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，管内皮细胞剧增，且且蛋蛋白质渗透过内皮细胞也白质

3、渗透过内皮细胞也增加增加8(pulmonary edema due to infection)(pulmonary edema due to poison)(pulmonary edema due to drowning)(pulmonary edema in uremia)(pulmonary edema due to oxygen toxicity)9ARDS肺水肿的肺水肿的成分：成分：l富含蛋白富含蛋白l细胞碎片细胞碎片l未激活的未激活的PSl中性粒细胞中性粒细胞l巨噬细胞巨噬细胞l炎症介质炎症介质l .参与反应的细胞 l中性粒细胞中性粒细胞l巨噬细胞巨噬细胞l上皮细胞上皮细胞l内皮细胞

4、内皮细胞参与反应的介质 l氧自由基氧自由基l蛋白溶解酶蛋白溶解酶l花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物l补体系统补体系统l凝血和纤溶系统凝血和纤溶系统lPAFlTNFlILl .ARDS发发病病的的炎炎症症机机制制10 ARDS的病理生理的病理生理肺容积明显降低肺容积明显降低-“小肺小肺”（不均一性）（不均一性） 肺泡水肿肺泡水肿 肺间质水肿压迫远端细支气管肺间质水肿压迫远端细支气管 肺泡表面活性物质的消耗或不足：肺泡萎陷肺泡表面活性物质的消耗或不足：肺泡萎陷 肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低-“硬肺硬肺” 通气通气/血流比例失调血流比例失调 肺内分流和死腔样通气肺内分流和死腔样通气 最终致顽固性

5、低氧血症11121967年，年，Ashbaugh等首先描述等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫成人中的急性呼吸窘迫”1971年，年，Petty等正式命名等正式命名“成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）”1992年，美欧共识会（年，美欧共识会（American-European Consensus Conference, AECC）l 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS）l 首次提出首次提出ALIl 提出提出AECC标准标准13AECC标准标准局限性局限性l病程病程急性起病急性起病无具体时间无具体时间l

6、ALIPaO2/FiO2300mmHg误解误解201-300mmHg为为ALIlARDSPaO2/FiO2200mmHg，未考虑未考虑PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2也不同也不同l胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标lPAWPPAWP18mmHg，无左心，无左心房高压房高压ARDS及高水平及高水平PAWP可同时存可同时存在，在，PAWP有不确定性有不确定性14An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with

7、 acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007； 15;176(8):795-804. l在（在（day1）时间点）时间点 FiO20.5 + PEEP 10， 30min条件下条件下l重新分类为重新分类为ARDS, ALI, ARF15l 29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。患者中有正常的心脏功能。结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准的排除标准。Pulmonar

8、y-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. CVPPAWP81816ARDS的诊断及病情分级的诊断及病情分级 发病时间发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状2. 胸部影像学胸部影像学双肺模糊影双肺模糊影 不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释3. 肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由

9、心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭，没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿4. 氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PEEP 5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP 5cmH2O重度重度 PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O 17Berlin Definition of ARDS1819ARDS的治疗原则的治疗原则（一）原发病治疗：（一）原发病治疗： 积极治疗原发病是遏制积极治疗原发病是遏制

10、ARDSARDS发展的必要措施。发展的必要措施。 全身性感染、创伤、休克、烧伤、全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAPSAP等是导致等是导致ARDSARDS的常见原因。的常见原因。 全身性感染患者有全身性感染患者有25-50%25-50%发生发生ARDSARDS，而且在感染、，而且在感染、创伤等导致的创伤等导致的MODSMODS中肺是最早发生衰竭的器官。中肺是最早发生衰竭的器官。 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗是预防和治疗ARDSARDS的必要措施。的必要措施。急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(

11、2015(2015）20 Kumar et al Crit Care Med 2006; 34:1589-1596延误使用有延误使用有效抗生素效抗生素1小时，死亡小时，死亡率增加率增加 12%21ARDS的治疗原则的治疗原则呼吸支持治疗：包括氧疗、机械通气。呼吸支持治疗：包括氧疗、机械通气。1.1.氧疗：氧疗：治疗目的是改善低氧血症，治疗目的是改善低氧血症，PaOPaO2 260-80mmHg60-80mmHg；根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高吸氧浓度时，式，首先使用鼻导管，当需要较高吸氧浓度时，可采用可调节氧浓

12、度的文丘里面罩或带贮氧袋的可采用可调节氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸收式氧气面罩；非重吸收式氧气面罩；ARDSARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗患者往往低氧血症严重，常规的氧疗难以奏效，难以奏效，机械通气机械通气是最主要的呼吸支持是最主要的呼吸支持手段！手段！急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2015(2015）22ARDS的治疗原则的治疗原则2.2.无创机械通气无创机械通气 预计病情能够在短期缓解的早期预计病情能够在短期缓解的早期ARDSARDS患者患者可考虑应用无创机械通气。可考虑应用无创机械通气。 合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ARDSA

13、RDS患者早期可首先患者早期可首先试用无创机械通气。试用无创机械通气。 应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ARDSARDS应严密监测患应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍者不宜应用无创机克、气道自洁能力障碍者不宜应用无创机械通气。械通气。急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2015(2015）23ARDS的治疗原则的治疗原则3.3.有创机械通气有创机械通气 传统机械通气的肺损伤传统机械通气的肺损伤？24 Overdistention 过度扩张过度扩张 l Barotrauma压力伤压力伤l

14、Volutrauma容量伤容量伤 Recruitment/Derecruitment Injury （Atlectrauma） 剪切伤剪切伤/萎陷伤萎陷伤 Translocation of Cells 细胞形态移位细胞形态移位 Biotrauma 生物伤生物伤 Oxidant Injury 氧中毒氧中毒 2526“Shear”Recruitment / Derecruitment Injury 跨肺压跨肺压l若用若用30cmH2O的正的正压通气，则压通气，则跨肺压跨肺压约约35cmH2O。l两个肺单位之间产两个肺单位之间产生高达生高达140cmH2O的的切变力切变力。27Inciting Ev

15、entPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2 radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC428 BiophysicalInjury shear overdistention cyclic stretch D intrathoracicpressure alveolar-capillarypermeability cardiac output organ perfus

16、ionBiochemical Injury (Biotrauma)cytokines, complement,PGs, LTs, ROS,proteasesbacteriaEpithelium/interstitiumneutrophilsDistal Organ DysfunctionMechanical VentilationSlutsky, Tremblay Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:1721-5DEATH2930Oxidant injury- keep FiO2 60 Barotrauma- keep alveolar inflation pr

17、essures 35 cm H2OVolutrauma- Baby lung concept or stretch injuryAtelectrauma- repeated opening and closingBiotrauma- release of inflammatory mediators and bacterial translocationOPEN GENTLY AND KEEP THEM OPEN温柔的打开肺泡，并保持开放温柔的打开肺泡，并保持开放Whitehead T, Slutsky AS. Thorax. 2002;57:63631 小潮气量小潮气量 （6 mlkg理想体

18、重）理想体重） 允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（PHC） 控制气道平台压控制气道平台压30 cmH 2O 使用合适的使用合适的PEEPl 是迄今为止少有的被大规模随机对照研究证实，是迄今为止少有的被大规模随机对照研究证实，能降低能降低ARDSARDS患者死亡率的治疗措施。患者死亡率的治疗措施。32N Engl J Med 2000;342:1301-1308 33提提高高治治疗疗干干预预强强度度轻度轻度ARDS中度中度ARDS严重严重ARDS小潮气量通气小潮气量通气更高水平更高水平PEEP无创通气无创通气低低-中水平中水平PEEP俯卧位通气俯卧位通气神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂高频振荡通气

19、高频振荡通气ECCO2-RECMO300 250 200 150 100 5034Tidal volume Plateau pressurespHPEEPVC vs PCVRecruitment maneuversHigh-frequency oscillatoryProne positioningECMO潮气量潮气量平台压平台压允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症呼气末正压呼气末正压定容与定压定容与定压手法复张手法复张高频振荡通气高频振荡通气俯卧位通气俯卧位通气体外膜氧合体外膜氧合352000年年 NEJM， 861名成人名成人ARDS患者患者治疗组：小潮气量（治疗组：小潮气量（4-6ml/kg

20、）,限制压力（平台限制压力（平台压压30cmH2O），允许性高碳酸血症但保持），允许性高碳酸血症但保持pH大大于于7.3 显著改善预后显著改善预后l病死率病死率 39.8%31%l自主呼吸天数自主呼吸天数 10天天12天天l首次为小潮气量通气模式提供可靠的循证医学首次为小潮气量通气模式提供可靠的循证医学证据证据 ARDS Net. 20003637787 patients from ARDS Network study平台压平台压死死亡亡率率38PEEP：较高的呼气末正压 (Meta)Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower posi

21、tive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2010;303(9):86573.l 医院死亡率医院死亡率l ICU死亡率死亡率l 气胸气胸l 气胸后死亡气胸后死亡l 脱机时间脱机时间394041 没有定论，各有优劣！没有定论，各有优劣！42A recent systematic review analyzed 40 studies that evaluated RMs;（4 were RCTs, 32 prospecti

22、ve studies, and 4 retrospective cohort studies）The sustained inflation method l45%：CPAP of 3550 cm H2O for 2040 seconds l23%：high pressure controll20%：incremental PEEPl10%：high VT/sighFan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med 2008;178(1

23、1):115663.43Driving pressure: 15 cm H2OBest V/PBest pO2/FIO2Umbrello M, et al. Int J Mol Sci 2017;18:64A ventilation strategy that included recruitment manoeuvres in participants with ARDS reduced intensive care unit mortality without increasing the risk of barotrauma but had no effect on 28-day and

24、 hospital mortality. We downgraded the quality of the evidence to low. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD0066674445Current evidence suggests that that RMs should not be routinely used on all ARDS patients unless severe hypoxemia persists or as a rescue maneuver to overcome severe hypoxemia, to op

25、en the lung when setting PEEP, or following evidence of acute lung derecruitment such as a ventilator circuit disconnect结论：结论：RM不常规用在所有的不常规用在所有的ARDS患者，除非持续的严患者，除非持续的严重低氧血症，或者做为严重低氧血症的一种肺开放手段重低氧血症，或者做为严重低氧血症的一种肺开放手段（设置（设置PEEP），或者由于管路断开出现急性肺陷闭），或者由于管路断开出现急性肺陷闭Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recrui

26、tment maneuvers for acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med 2008;178(11):115663.4647Computed tomography scan of the lungs showing ARDS when the patient is lyingsupine (left) and prone (right).Gattinoni L, Protti A. Ventilation in the prone position:for some but not for all? CMAJ 2008;178(9):1174

27、6)4849The Prone-Supine II Study is the largest clinical trial (N 5342) in adult ARDS patients, conducted in 23 centers in Italy and 2 in Spainl20 hours/daylSimilar 28-day mortality- 31.0% vs 32.8%; RR 0.97; (95% CI 0.841.13; P=0.72)lMortality in severe hypoxemia was decreased in the prone group-37.8

28、% in the prone group and 46.1% in the supine group (RR, 0.87; 95% CI, 0.661.14 P =0.31)Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2009;302:197784.50l镇静肌松镇静肌松l气道阻塞气道阻塞l短暂短暂SpO2下降下降l呕吐呕吐l低血压低血压l心律失常心律失常l深静脉脱落深静脉脱落l气管插管移位气管插管移位l气管切开移位气管切开移位5152Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c2327.5354ECMO is