慢性病防治村级操作手册

1、慢性病防制工作村级工作手册2013 年度2012 年基本情况1 、 村卫生室有村医 人 ，姓名： 。2 、 本村总人口 _ 人，男性 人；女性 人，出生 人，死亡人。3 、 建立居民健康档案 _ 人，累计发现高血压 例，管理 例；发现糖尿病 例，管理 例 。4 、 现患恶性肿瘤_ 例，管理 例，年内新发 例 ，报告 例。5 、 登记高血压高危人群 例，健康指导 人次；登记糖尿病高危人群 例，健康指导 人次。1、 开展居民死因登记报告工作。 所有死亡个案（包括新生儿）均需及时开具死亡医学 证明书，并按旬上报镇卫生院（防保所），并进行登记，要加强死亡个案的调查核实， 确保报告率、报告准确率均达10

2、0%。2、 实行居民恶性肿瘤发病登记报告制度。 本村居民所有新发的恶性肿瘤均需进行登记报告，要详细了解填写诊断治疗信息，尽可能将病理类型填写完整，并做好镇下转病例的核实工作，要按月将肿瘤报告卡报镇卫生院（防保所）。3、 实行门诊 35 岁以上病人就诊测量血压、首诊测量血糖制度。 对于首次测量出的血压高值（140/90mmH）g 人群要实行定诊制度（非同日再二次测量），确诊为原发性高 血压的病例需及时纳入管理；对于未梢血糖异常的人群，要进行转定诊，并及时进行追踪了解转定诊情况，确诊为 2 型糖尿病的要及时纳入管理，转诊情况要有记录。对 于定诊为高血压与（或）糖尿病高危人群的要按高危人群健康指导的

3、要求进行管理。4、 实行高血压与糖尿病病人登记报告与随访管理制度。 要及时更新高血压与糖尿病人登记，确保完整准确，每月及时上报新发现、新管理的登记。所有高血压与糖尿病病例均需建立健康档案，并按管理规范要求进行定期随访管理，并每年完成一次体检， 所有记录均要真实、及时、准确、完整，并及时录入信息系统。5、 实行高危人群健康指导制度。 对于门诊测量血压、血糖以及建立居民健康档案、健康体检过程中发现的高血压与糖尿病高危人群要及时进行登记，并按要求进行健康指 导。6、 建立高血压与糖尿病病人自我管理小组。 每个村至少建立一个自我管理小组（每小 组10-20 人），每 2 个月至少集中活动一次，活动记录

4、、图片齐全。7、加强慢性病防治知识的宣传。每年要有4 次以上含有慢性病防治相关内容的讲座 , 每次不少于 50 人。加强“慢性病高风险人群”和“食品营养标签”知识的宣传，要确保人群自我体重、腰围、血压、血糖值知晓率达到80%，高风险人群标准和食品营养标签知晓率达30%以上。8、 加强高发恶性肿瘤早期症状的学习与宣传。 增强诊断能力和居民自我识别意识，提 高恶性肿瘤病例的早期就诊率与早期发现率。9、 及时上报慢性病防制报表。每月及时上报慢性病防制相关报表，报表中数据要填报真实、准确。慢性病患者自我管理小组工作规范1、 自我管理小组的组成全县所有的村卫生室均要建立至少一个自我管理小组， 以高血压、

5、糖尿病等慢性病患者为主要对象，每小组成员在 10-20 人左右，卫生室要建立活动小组每个成员 的详细基本信息表。2、 自我管理小组的活动1、 活 动的频次：每个自我管理小组每 2 个月要集中组织活动一次，各村卫生室要 落实基本固定的场所作为活动地点。2、 活 动的时间：每次活动时间要与医院健康管理团体下村服务时间一致，如果有2 个及以上自我管理小组的，原则上不在同一天进行活动。3、 活 动的指导：每个自我管理小组均要至少落实 1 名村医作为召集联系人，医院 健康管理团体成员作为自我管理小组的健康指导员。4、 活 动的内容：主要以医务人员的培训、健康教育、健康指导、体格检查、接受患者咨询以及患者

6、间的相互交流等为主要形式。要以高血压、 糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能，以患者关心的内容为重点内容；要注重个体化、实用性、循序渐进。每次活动可以突出一种形式或一个主要内容。三、工作要求1、 要 建立各村自我管理小组台账，有自我管理小组每个成员的基本信息。2、 要合理安排好各村自我管小组的活动日期， 确保每次均有医院健康管理团体在场，让患者感受到参加自我管理小组的益处。3、 要 通过多种形式提高患者参加的依从性，要打足、用好每一次活动时间，每次活动原则上不低于 1 小时。4、 村医生要提前告知患者每次活动的具体时间、 主要活动内容以及医院参加医务人员的情况。5、 每次活动后做好活动登记，留

7、有活动图片、活动过程中的指导资料。慢性病高风险人群慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平为130-139/85-89mmHg;现在吸烟者；空腹血糖水平为 6.1 才 BG7.0mmol/L ; 血清总胆固醇水平为 5.2 TC90cm,女性腰围85cm月份慢性病防制工作情况统计（月 26 日 - 月 25 日）1、 居民死因登记报告：本月计新报告年内死亡个案例，其中为村卫生室发现 例，镇级下转 _例，与村组干部核对新发现 _ 例（村组干部计登记 _例）。本月 计上报死亡医学证明书 例。2、 居民恶性肿瘤发病登记报告： 本月计新报告年内新发现恶性肿瘤病例 例，其中 为村卫生室发现例，镇下

8、转例，其它例。至本月实际在管肿瘤病例例 , 本月随访 例。3、 门诊测血压、血糖情况： 本月门诊 35 岁以上人群就诊人次，免费测量血压_ 人次，新发现高血压病人 例，纳入管理例；免费测量血糖人，发现血糖异常 例，追踪确诊糖尿病 例，纳入管理例。4、 高血压与糖尿病病人管理情况： 本月计新发现高血压病人_ 例，管理_例；新发现糖尿病病人_ 例，管理 例。至本月底实际在管高血压病人总数例 、糖尿病病人总数 例。本月随访高血压病人 例，血压控制正常例；本月随访糖尿病病人 例，血糖控制正常例 。5、 高危人群发现管理情况： 本月新登记高血压高危人群 例，累计登记例， 本月健康指导 例；本月新登记糖尿病高危人群 例，累计登记 例，本月健康指导 例。6、 自我管理小组活动情况：自我管