医院核心制度

1、枣强县人民医院核心制度枣强县人民医院2021 年 11月 27 日目录、医疗核心制度041. 首诊负责制度2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度4. 会诊制度5. 急诊会诊制度6. 危重患者抢救制度7. 手术分级管理制度8. 术前讨论制度9. 死亡病例讨论制度10. 查对制度11. 医生交接班制度12. 新技术准入制度13. 病历管理制度14. 分级护理制度 、护理核心制度201. 护理质量管理制度2. 病房管理制度3. 护理查对制度4. 分级护理制度5. 健康教育制度6. 患者身份识别制度和程序7. 护士值班、交接班制度8. 护理文书书写与质量监管制度9. 医嘱制度10. 护理查房制度

2、11. 护理会诊制度12. 护理病例讨论制度13. 病房消毒隔离制度14. 护理缺陷管理制度15. 护理制度、操作常规变更批准制度三、院感核心制度.381. 医院感染管理制度2. 医院感染发病率监测制度3. 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度4. 消毒药械的管理制度5. 抗感染药物管理制度6. 消毒隔离制度7. 医疗废物管理制度8. 一次性使用无菌医疗用品的管理制度9. 手卫生管理制度10. 多重耐药菌医院感染预防控制制度、医疗核心制度一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行

3、体格检查、必要的辅助检查和处 理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊 断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师 会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意 的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。 危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同 护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予 转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组

4、织相关人员 会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以 任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师或副主任医师、科主任 主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师副主任医师、科主任或主治医师查房，应有住院医师 和相关人员参加。主任医师副主任医师、科主任查房每周1 次；主治医师查房每周 2 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时 可请主治医师、主任医师副主任医师、科主任临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内再次查看患者，主治医

5、 师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见， 主任医师副主任医师、 科主任 应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查报 告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、 检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查， 提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1 、住院医师查房， 要求对所管患者进行系统查房。 要求重点巡视急危重、 疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果， 提出进一步检查或治疗意见； 核查当天医嘱执行情况； 给予必要的临

6、时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮 食等方面的意见。2 、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的 患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述； 检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医 嘱执行情况及治疗效果。3 、主任医师副主任医师、科主任查房，要解决疑难病例及问题；审 查对新入院、重危患者的诊断、诊疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进 行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入

7、院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重 等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师 副主任医师 主持， 召集有关人员参加， 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报 告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病 程记录中。四、会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外 会诊等。二、急诊会诊可以 或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会

8、诊 通知后， 应在 10 分钟内到位。 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间 具体 到分钟。三、科内会诊原那么上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑 难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的 病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时 由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确 诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊： 患者病情超出本科专业范围， 需要其他专科协助诊疗者， 需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目 的，送交被邀请科室。 应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人

9、员进行会诊。 会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊 记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事 件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任 提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会 诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人 员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务 科原那么上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真 做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回忆性、借鉴

10、 性的总结分析和讨论，原那么一年举行? 2次，由医务科主持，参加人员为医 院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫 生部?医师外出会诊管理暂行规定? 卫生部 42 号令有关规定执行。五、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分 夺秒采取最根本的抢救措施， 然后告知相应科室参与处理， 并作交接班记录， 书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先 告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设

11、备。 特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救， 需及时请多科急会诊， 要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的 处理意见。三、不超过 24 小时的留观病人需会诊时， 可在急诊病历本上注明 “已请 XX科急会诊字样，并由观察室值班护士与会诊科室 联系，接受会诊 科室不得推诿，并及时前来会诊。超过 24 小时的留观病人需会诊时， 除应书写留观病历， 还应填写急会诊 单，由观察室值班护士与会诊科室 联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊 医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、 介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需

12、入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士 联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师， 应在安排好本科室工作后前去参加会诊； 如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。六、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技 术标准，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师 医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况如主管医师手术、门诊值班或请 假等由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组 织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属 或随从人员 进行沟通，

13、口头抢救时或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及 时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚， 护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录， 记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善， 设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五 定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1 、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术

14、。2 、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；3 、三类：中型手术及一般大型手术；4 、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其 取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1 、住院医师2 、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围1 、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当 三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当 四类手术的

15、术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限1 、一、二类手术：原那么上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科 副主任审批。2 、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签 字后，报医疗效劳部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急 诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极 抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属以下之一 的可视作特殊手术：1手术可能导致毁容或致残的。2同一患者因并发症需再次手术的。 3 高风险手术。4本单位新开展的手术。5无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 6被手术者系外宾，华侨，

16、港、澳、台同胞，特殊人士等。 7外院医师来院参加手术者、 异地行医必须按 ?中华人民共和国执业 医师法?有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术 前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长 和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注 意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手 术同意书签字手续 需本院主管医师负责谈话签字 ；麻醉方式的选择， 手术 室的配合要求；术后考前须知，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备 工作的完成情况。讨论情况记入病

17、历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例存在医疗 纠纷的病例 应在 24小时内进行讨论； 尸检病例， 待病理报揭发出后 1 周内 进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必 要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初 步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、 死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日

18、期、主 持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性 意见摘要记入病历中。十、查对制度、临床科室1 、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号 门诊号。2 、执行医嘱时要进行 三查七对 ：操作前、操作中、操作后；对床号、 姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3 、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不 符合要求，不得使用。4 、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复 核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要 注意配伍禁忌。5 、输血时要严格三查八对制度见护理核心制度 - 六、查对制度

19、确保 输血平安。二、手术室1 、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、 手术名称及手术部位左、右 。2 、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药 物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3 、凡进行体腔或深部组织手术， 要在术前与缝合前、 后清点所有敷料和 器械数。4 、手术取下的标本， 应由巡回护士与手术者核对后， 再填写病理检验送 检。三、药房1 、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2 、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标 签药袋与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查 对姓名、年龄，并交代用法及考

20、前须知。四、血库1 、血型鉴定和交叉配血试验， 两人工作时要 双查双签 ，一人工作时要 重做一次。2 、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1 、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2 、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3 、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。4 、检验后，查对目的、结果。5 、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1 、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2 、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3 、诊断时，查对

21、编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4 、发报告时，查对单位。七、放射科1 、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1 、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮 肤。2 、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3 、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4 、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。九、心电图、脑电图、超声波、根底代谢等1 、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2 、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结

22、果。3 、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。一、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的 住院医师，二线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医 师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、 危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任 交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况

23、的处理，并 作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动 中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处 理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有 需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇 到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区 时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师可住家中，但须保 持通讯通畅，接到请求 时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责 ，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手 术除外，但在病区有急诊处理

24、事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并 向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十二、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续前方可实施。二、实施者提出书面申请，填写?开展新业务、新技术申请表?，提供理论依据和具体实施细那么、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准 前方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告 知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控， 及时组织会诊和学术讨论，解决实施过

25、程中发现的一些较大的技术问题。日 常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科 提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是 否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、 新技术开展的组织实施工作，密切关注新工程实施中可能出现的各种意外情 况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级病历质量控制 体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1 、一级质控小组由科主任、病案委员主治医师以上职称的医师 、科 护士长组成。负责本科室或本病

26、区病历质量检查。2 、二级质控部门为医务科，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月 进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量 化管理。3 、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、 责任心强的高级职称的 医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室 病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部?病历书写根本标准试行 ?卫医发 2002190 号、?医疗机构病历管理规定? 卫医发 2002193 号及我省?医疗文书规 范与管理? 的各项要求， 注重对新分配、 新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。三、加强对运行病

27、历和归档病案的管理及质量监控。1 、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后产 后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院 诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应 由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2 、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病 程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首 次病程记录原那么上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医 务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。3 、新入院患者， 48 小时内应有

28、主治医师以上职称医师查房记录，一般 患者每周应有 1-2 次主任医师或副主任医师查房记录，并加以注明。4 、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记 录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳 定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记 录一次病程记录。5 、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文 件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件 附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料， 如需作为诊断或治疗依据时， 应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院

29、住院病历中。四、出院病历一般应在 5 天内归档，特殊病历如死亡病历、典型教学 病历归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历平安保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由 医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、 分级护理制度1. 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和 生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级 护理、一级护理、二级护理和三级护理。2. 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为 依椐，并根据患者的情况变化进行动态调整。3. 临床护士根据患

30、者的护理级别和医师制订的诊疗方案，为患者提供基 础护理效劳和护理业务技术效劳。4. 护士实施的护理工作，包括：4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反响；4.3 根据患者病情和生活自理能力的提供照顾和帮助；4.4 提供康复和健康指导。5. 分级护理原那么5.1 特级护理5.1.1 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：5.1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；5.1.1.2 重症监护患者；5.1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者；5.1.1.4 严重创伤或大面积烧伤的患者；5.1.1.5 使用呼吸机辅助

31、呼吸，需要严密监护病情的患者；5.1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗CRRT，并需要严密监护生命体征 的患者；5.1.1.7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。5.1.2 护理包括以下要点：5.1.2.1 严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、 呼吸、血压；5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.1.2.3 准确测量 24小时出入量；5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施， 实施平安措施；5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；5.1.2.6 实施床旁交接班。5.2 一级护理5.2.1 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

32、5.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。5.2.2 护理包括以下要点：5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；5.2.2.2 根据患者病情， 每日测量患者的体温、 脉搏、呼吸等生命体征；5.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施， 实施平安措施；5.2.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.3 二级护理5.3.1 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理

33、：5.3.1.1 病情稳定，仍需卧床的患者；5.3.1.2 生活局部自理的患者；5.3.1.3 行动不便的老年患者。5.3.2 护理包括以下要点：5.3.2.1 每 2-3 小时巡视患者，观察患者病情变化；5.3.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.3.2.4 根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；5.3.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.4 三级护理5.4.1 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：5.4.1.1 生活完全自理，病情稳定的患者；5.4.1.2 生活完全自理，处于康复期的患者。5.4.

34、2 护理包括以下要点：5.4.2.1 每 3-4 小时巡视患者，观察患者病情变化；5.4.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.4.2.4 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。二、护理核心制度一、护理质量管理制度1. 医院成立由分管院长、护理部主任 副主任 、科护士长、护士长组成 的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量 管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理 质量实施控制与管理。2. 护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。2.1. 病区护理质量控制组 一级 ：

35、由 3-5 人组成，病区护士长参加并负 责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与 缺乏，对出现的质量缺陷进行分析，制定改良措施。检查有登记、有记录并 及时反响，每月填写护理质量检查月报表 , 报上一级质控组。2.2. 科护理质量控制组 二级：由 5-10 人组成，科护士长参加并负责。 每月有方案地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的 问题及时研究分析， 制定切实可行的措施并落实。 填写护理质量检查月报表 报上一级质控组。2.3. 护理部护理质量控制组 三级 ：由10-15 人组成，护理部主任参加 并负责。每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性

36、的对各病区护 理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决 检查中发现的问题。每月在护士长会议上反响检查结果，提出整改意见，限 期整改。3. 建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承当 负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录 单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表, 上报护理部。4. 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改良。5. 各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5 日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在 护士长例会上反响检查评价结果。6. 护理部随时向

37、主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召 开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人 员通报。7. 护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。、病房管理制度1. 病房由护士长负责管理。2. 保持病房整洁、舒适、平安，防止噪音，工作人员做到走路轻、关门 轻、说话轻、操作轻。3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪 器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4. 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改良病 房工作。5. 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6. 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7. 护士

38、长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐 目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。三、护理查对制度1. 临床科室1.1 开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、 住院号门诊号。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后；服药、注射、处置前查； 服药、注射、处置后查。对床号、 姓名、服用药的药名、剂量、 浓度、 时间、 用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如 不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反 复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；给予多种药物时，要

39、 注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察， 保证平安。2手术室2.1 择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成前方可手术。2.2 每例手术患者配戴“腕带，其上具备有患者查对用的患者身份信 息。2.3 建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病 房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方 签字确认。2.4 手术平安核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手 术前，手术开始前和患者和离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内 容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参

40、加的手术由 手术医师主持并填写表格。2.5 实施手术平安核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手 术台上护士等全体人员必须全部到齐。2.6 实施手术平安核查内容及流程2.6.1 麻醉实施前：由麻醉医师按?手术平安核查表?中内容依次提问 患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、 知情同意、 手术部位、 麻醉平安检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一答复，同时巡 回护士对照病历逐项核对并答复。2.6.2 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再 次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。2.6.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方 式

41、共同核对实际手术名称、 清点手术用物、 确认手术标本、 检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管、患者去向等内容。2.6.4 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级 医师复核后签字确认。2.7 手术平安核对必须按照步骤进行， 核对无误前方可进行下一步操作。2.8 确保手术前预防性抗生素标准使用， 在术前，由病房医师下达医嘱； 在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。2.9 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术平安核查制度与 持续改良活动管理的第一责任人。2.10 医务部、 护理部、 质量平安部门应当根据各自的职责， 认真履行对 手术平安与核查制度实施情况的

42、监管与督查，并有提出与落实持续改良的措 施的记录。2.11 ?手术平安核查表?完成后须归入病案中保存。3. 输血查对制度3.1. 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病 案号、血型含 Rh 因子、肝功，并与患者核实前方可抽血配型。3.2. 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.3. 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型含 Rh 因子及血量 是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.4. 输血前需两人核对患者床号、 姓名、住院号及血型 含 Rh 因子 ， 无误前方可输入。3.5. 输血完毕应保存血袋 24 小时，以备必要时送检。3.6. 输血单应该保存在病历中。

43、4. 康复科及针灸科4.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。4.2 低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。4.3 高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。4.4 针刺治疗前， 检查针的数量和质量， 取针时， 检查针数和有无断针。5. 供给室5.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。5.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。5.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。5.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。6. 建立使用“腕带作为识别标志的制度。6.1 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带作为患者的识别标志，例 如昏迷、神志不清、

44、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢 救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带作为标识。6.2 “腕带填入的识别信息必须经 2 人核对前方可使用，假设损坏需要 更新时同样需要经 2 人核对。四、分级护理制度1. 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和 生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级 护理、一级护理、二级护理和三级护理。2. 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为 依椐，并根据患者的情况变化进行动态调整。3. 临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗方案，为患者提供基 础护理效劳

45、和护理业务技术效劳。4. 护士实施的护理工作，包括：4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反响；4.3 根据患者病情和生活自理能力的提供照顾和帮助；4.4 提供康复和健康指导。5. 分级护理原那么5.1 特级护理5.1.1 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：5.1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；5.1.1.2 重症监护患者；5.1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者；5.1.1.4 严重创伤或大面积烧伤的患者；5.1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；5.1.1.6 实施连续性肾

46、脏替代治疗CRRT，并需要严密监护生命体征的患者；5.1.1.7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。5.1.2 护理包括以下要点：5.1.2.1 严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.1.2.3 准确测量 24 小时出入量；5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施， 实施平安措施；5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；5.1.2.6 实施床旁交接班。5.2 一级护理5.2.1 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：5.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；5.2.1.2 手术

47、后或者治疗期间需要严格卧床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。5.2.2 护理包括以下要点：5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；5.2.2.2 根据患者病情， 每日测量患者的体温、 脉搏、呼吸等生命体征；5.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施， 实施平安措施；5.2.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.3 二级护理5.3.1 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：5.3.1.1 病情稳定，仍需卧床的患者；5.3.1.2

48、生活局部自理的患者；5.3.1.3 行动不便的老年患者。5.3.2 护理包括以下要点：5.3.2.1 每 2-3 小时巡视患者，观察患者病情变化；5.3.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.3.2.4 根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；5.3.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.4 三级护理5.4.1 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：5.4.1.1 生活完全自理，病情稳定的患者；5.4.1.2 生活完全自理，处于康复期的患者。5.4.2 护理包括以下要点：5.4.2.1 每 3-4 小时巡视患

49、者，观察患者病情变化；5.4.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.4.2.4 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。五、健康教育制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广阔群众增加卫生知识， 有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行 卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1. 对住院患者重点是，但不限于：1.1. 入院须知宣教1.2. 传授相关疾病知识1.3. 手术前及手术后护理知识1.4. 出院时康复知识2. 对门诊患者重点是，但不限于：2.1. 门诊诊疗环境2.2.

50、 传授相关疾病知识2.3. 合理用药知识3. 个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、 公共卫生、 饮食卫生、 常见病、多发病、季节性传染病的防治知识 , 及简单的急救知识、妇幼卫生、 婴儿保健、 方案生育等。 可在入院介绍和护理患者时 , 结合病情、 家庭情况和 生活条件作具体针对性指导。4. 集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房那么按工作情况与患者作息制 度选定时间进行集体讲解， 还可结合示范， 配合幻灯、 模型等， 以加深印象。5. 文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要 醒目，内容要通俗，要表达大多数病人的保健需求。6. 卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更

51、换。7. 卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教六、患者身份识别制度和程序1、在标本采集、给药、输液、输血、手术等各类诊疗活动时，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。要同时查对患者姓 名和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。2、全院各病房、重症监护室的昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者 在诊疗活动中， 必须使用 “腕带作为各项诊疗操作前区分病人的一种手段。3、急诊、病房、手术室、 ICU 等病人的转运交接必须使用腕带作为识别 标识。3.1 在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号， 同时须有识别患 者身份的纸质“腕带标识。在手术患者

52、进手术室前，由所在科室护士对患 者使用纸质“腕带标识，写明患者身份信息；进入手术室后，手术室护士 接收时进行严格查对、记录、签名。3.2 急诊科对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中 使用“腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段， 在与病房、与 ICU、 与手术室之间转科时， 须填写 ?患者转科交接本? ，交接时严格进行查对和签 名。3.3. 产房与病房、 与 ICU 转运产妇、 新生儿时， 应采取两种以上方法识 别身份，新生儿佩戴医院统一印制的“腕带 ，写明住院号、床号、性别；产 房与接收科室人员进行床旁交接、核对并双签名。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患

53、者或家属 沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5、患者入院后，护士按操作规程给予佩戴“腕带，腕带填入信息准确无误，实行双人核对，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。6、“腕带上应标明患者的科室、 姓名、床号、住院号、 性别、诊断等， 要求内容清晰，工程标准。7、对佩戴“腕带的患者，医护人员必须利用“腕带标识进行识别。七、护士值班、交接班制度1. 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安 排，对患者进行护理工作。2. 交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危 重患者和新患者，并安排护理工作。3. 病房应当建立日夜交班本和医院用品

54、损坏、遗失本。交班人必须将患 者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治 疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、 急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班本，向接 班人交待清楚后再下班。4. 晨间交接班时， 由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及 与护理有关的事项。5. 早晚交班时，日夜班护士应当详细阅读交班本，了解患者动态，然后 由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者做床前交班。交班者应当给下 一班做好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。八、护理文书书写与质量监管制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、

55、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水, 一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本 科室的护士审阅、修改并签名准认。5. 修改：原那么上不能修改。假设书写过程中出现错字时，请使用本色笔， 错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的 问题。7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运 行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写标准、完整。九、医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必

56、须是本院具备注册执业医师与注册护士资 格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。2. 每日查记后医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次清楚，内容清 楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用 红笔填“取消字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上 注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开 写、执行和取消医嘱必项签名并注明时间。3. 医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清前方可执 行，必要时有权向上级医师及护士第报告，不得盲目执行。因故不能执行医 嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口 头医嘱下达后，护士必须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补 记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行 为。4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对 一次。转秒、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5. 手术后和分娩后要停止