肠梗阻阑尾炎腹部损伤

1、intestinal obstruction 外科学教研室外科学教研室肠梗阻、阑尾炎、腹部损伤肠梗阻、阑尾炎、腹部损伤 总总 论论 一、概念一、概念：肠内容物不能正常运行、：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。梗阻的部顺利通过肠道，称肠梗阻。梗阻的部位可发生在十二指肠、空肠、回肠、位可发生在十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠。梗阻的原因可有炎症狭结肠和直肠。梗阻的原因可有炎症狭窄、粘连、粪块、蛔虫、肿瘤等。窄、粘连、粪块、蛔虫、肿瘤等。二、病因及分类二、病因及分类（一）按梗阻发生的原因分类：（一）按梗阻发生的原因分类：1、机械性肠梗阻、机械性肠梗阻：肠腔变窄小或肠腔变窄小或 堵塞，肠内

2、容物不能通过。堵塞，肠内容物不能通过。*肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、 异物等异物等.*肠管受压：粘连带、肠管扭转、嵌肠管受压：粘连带、肠管扭转、嵌顿顿 疝、肿瘤等疝、肿瘤等.*肠壁病变：先天性肠闭锁、炎症狭肠壁病变：先天性肠闭锁、炎症狭窄、窄、 肿瘤等肿瘤等.2、动力性肠梗阻、动力性肠梗阻：神经反射和毒：神经反射和毒 素刺激引起肠壁肌功能紊乱，素刺激引起肠壁肌功能紊乱， 肠蠕动丧失或肠管痉挛，使肠肠蠕动丧失或肠管痉挛，使肠 内容物不能通过，但并无器质内容物不能通过，但并无器质 性肠腔狭窄。性肠腔狭窄。*肠麻痹：急性弥漫性腹膜炎、腹部肠麻痹：急性弥漫性腹膜炎、

3、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染等大手术后、腹膜后血肿或感染等*肠痉挛：肠道功能紊乱、慢性铅中肠痉挛：肠道功能紊乱、慢性铅中毒等毒等3、血运性肠梗阻、血运性肠梗阻：肠系膜血管：肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血栓塞或血栓形成，肠管血 运障碍，发生肠麻痹使肠运障碍，发生肠麻痹使肠 内容物不能通过。内容物不能通过。*单纯性：肠内容物通过受阻，单纯性：肠内容物通过受阻， 肠管无血运障碍。肠管无血运障碍。*绞窄性：肠内容物不能通过绞窄性：肠内容物不能通过 伴有血运障碍。伴有血运障碍。（二）按梗阻发生的部位分（二）按梗阻发生的部位分 1、高位：空肠上段至十二指肠、高位：空肠上段至十二指肠 2、低位：空肠下段

4、、回肠和结肠、低位：空肠下段、回肠和结肠（三）按梗阻程度分（三）按梗阻程度分1、不完全性：肠管部分堵塞，如、不完全性：肠管部分堵塞，如 粘连、成角、压迫等粘连、成角、压迫等.2、完全性：肠管完全堵塞，如、完全性：肠管完全堵塞，如 肿瘤、肿瘤、 扭转、套叠等扭转、套叠等.（四）按梗阻发生快慢分（四）按梗阻发生快慢分1、急性：数小时，数天、急性：数小时，数天.2、慢性：数月，年、慢性：数月，年 . 病理及病理生理病理及病理生理（一）局部变化（一）局部变化 1、梗阻上段、梗阻上段 *肠蠕动增强肠蠕动增强 克服肠内容物通过克服肠内容物通过 *肠腔积气肠腔积气 肠管膨胀。气体来源：肠管膨胀。气体来源：吞

5、吞 咽咽下的气体（空气）；咽咽下的气体（空气）；肠道细菌分解肠道细菌分解 或发酵产生；或发酵产生；血液弥漫至肠腔内。血液弥漫至肠腔内。*肠腔积液肠腔积液 肠管扩大扩张。肠管扩大扩张。 液体来源：液体来源： 胃肠道分泌液。胃肠道分泌液。*梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显。梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显。2、梗阻下段、梗阻下段*肠管瘪陷、空虚、少量粪便。肠管瘪陷、空虚、少量粪便。*扩张肠管与瘪陷交界处即为梗阻所在扩张肠管与瘪陷交界处即为梗阻所在3、转化、转化 肠管膨胀肠管膨胀 无血运障碍无血运障碍 单纯性单纯性 梗阻梗阻 肠壁变薄肠壁变薄 肠腔压力肠腔压力 有血运障碍有血运障碍 绞窄性绞

6、窄性其中：肠腔病理改变：肠壁充水、水肿、其中：肠腔病理改变：肠壁充水、水肿、 增厚、呈暗红色，无光泽。增厚、呈暗红色，无光泽。病理生理改变：组织缺氧，毛细血管通透病理生理改变：组织缺氧，毛细血管通透 性增强，肠壁出血。性增强，肠壁出血。表现：粪臭性渗出物、出血、穿孔。表现：粪臭性渗出物、出血、穿孔。 （二）全身变化（二）全身变化*体液丧失体液丧失*肠膨胀后果肠膨胀后果*毒素吸收与感染毒素吸收与感染1、体液丧失、体液丧失*胃肠道液丢失：主要是呕吐引起胃肠道液丢失：主要是呕吐引起 水丢失水丢失 等渗缺水，低渗缺水等渗缺水，低渗缺水后果后果 电解质电解质 na+ k+ cl- 酸碱失衡酸碱失衡 代酸

7、（小肠液丢失）代酸（小肠液丢失） 代碱（胃十二指肠液丢失）代碱（胃十二指肠液丢失）*肠膨胀：肠膨胀：肠腔压力，肠壁静脉回流肠腔压力，肠壁静脉回流障碍，肠壁水肿，血浆向肠腔和腹腔障碍，肠壁水肿，血浆向肠腔和腹腔渗出渗出。 严重缺水严重缺水.k+ na+ cl- 少尿少尿.酸碱酸碱后后 失调失调 代酸代酸.肌无力肌无力.心律失常等心律失常等果果 血容量减少血容量减少 休克休克 血液浓缩血液浓缩2、感染和中毒、感染和中毒*细菌大量繁殖，产生大量毒素细菌大量繁殖，产生大量毒素 毒血症毒血症 败血症败血症*肠壁血运障碍或失去活力，细菌渗透至腹肠壁血运障碍或失去活力，细菌渗透至腹腔腔 严重腹膜炎和全身中毒

8、严重腹膜炎和全身中毒3、休克、休克*严重缺水，血液浓缩，血容量减少，严重缺水，血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，酸碱失调，细菌感染、电解质紊乱，酸碱失调，细菌感染、中毒等中毒等*肠坏死、穿孔肠坏死、穿孔 急性肾衰、循环呼吸急性肾衰、循环呼吸功能功能 死亡死亡4、呼吸和循环功能障碍、呼吸和循环功能障碍*肠膨胀或扩张，肠积气积液，膈肌上肠膨胀或扩张，肠积气积液，膈肌上升，腹式呼吸减弱，腹内压增高，影响升，腹式呼吸减弱，腹内压增高，影响气体交换气体交换*下腔静脉回流受阻，呼吸、循环障碍下腔静脉回流受阻，呼吸、循环障碍三、临床表现三、临床表现 * 痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭1、腹痛腹痛*阵发性阵发性

9、 机械性肠梗阻机械性肠梗阻*持续性持续性 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻*腹痛剧烈无间歇，时间不断缩腹痛剧烈无间歇，时间不断缩短，无缓解期或缓解期越来越短，无缓解期或缓解期越来越短短 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻2、呕吐、呕吐*早期早期 反射性，吐物为胃肠液反射性，吐物为胃肠液 （十二指肠至回肠）（十二指肠至回肠）*高位高位 早而频繁，胃十二指肠早而频繁，胃十二指肠 液（十二指肠至回肠液（十二指肠至回肠）*低位低位 迟而少，粪样（回肠和结肠）迟而少，粪样（回肠和结肠）*绞窄绞窄 较晚，咖啡色、血性较晚，咖啡色、血性*麻痹麻痹 较晚，溢出性较晚，溢出性3、腹胀、腹胀*腹胀轻重与梗阻时间长短、程度腹胀轻重与

10、梗阻时间长短、程度 和部位有关和部位有关*高位高位 不明显，以呕吐为主，有不明显，以呕吐为主，有 时可见胃型时可见胃型*低位低位 明显，全腹，呕吐不明明显，全腹，呕吐不明 显显*扭转（闭袢）扭转（闭袢） 腹胀不均匀，不腹胀不均匀，不 对称，有腹块对称，有腹块4、停止肛门排气排便、停止肛门排气排便*低位、完全梗阻低位、完全梗阻 停止停止*高位、不完全梗阻高位、不完全梗阻 可有排气可有排气 排便、梗阻下段气便可排出排便、梗阻下段气便可排出*绞窄绞窄 粘液便或血水便粘液便或血水便四、检查四、检查1、一般检查和分析、一般检查和分析*单纯早期梗阻单纯早期梗阻 全身无明显改变全身无明显改变*晚期或绞窄晚期

11、或绞窄 缺水征：缺水征：唇干、干燥、眼窝内陷、唇干、干燥、眼窝内陷、 皮肤弹性差或消失，尿皮肤弹性差或消失，尿 少或无尿少或无尿 休克征：休克征：脉搏细速、血压下降、脉搏细速、血压下降、 面色苍白、四肢发凉、面色苍白、四肢发凉、 口唇绀紫口唇绀紫中毒征：中毒征：体温升高、脉搏呼吸体温升高、脉搏呼吸 增快、神志淡漠、增快、神志淡漠、wbc 等等2、腹部四诊、腹部四诊*望诊望诊*胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波 机械性肠梗阻机械性肠梗阻*腹胀不对称腹胀不对称 肠扭转、套叠、闭袢肠扭转、套叠、闭袢*触诊触诊*压痛无腹膜刺激征压痛无腹膜刺激征 单纯性、机械性单纯性、机械性*固定压痛和腹膜刺激征固定压痛和腹

12、膜刺激征 绞窄性梗阻绞窄性梗阻*压痛包块压痛包块 绞窄肠袢绞窄肠袢*条索状团块条索状团块 蛔虫性梗阻蛔虫性梗阻*叩诊叩诊*鼓音鼓音 单纯性、机械性梗阻单纯性、机械性梗阻*移动性浊音移动性浊音 绞窄性梗阻绞窄性梗阻*听诊听诊*肠鸣音活跃、亢进、气过水声、金属肠鸣音活跃、亢进、气过水声、金属音音 机械性梗阻机械性梗阻*肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 肠麻痹肠麻痹 3、直肠指诊、直肠指诊*肿块肿块 肿瘤、套叠肠头、肠外肿肿瘤、套叠肠头、肠外肿 瘤压迫瘤压迫*指套血染指套血染 绞窄性梗阻绞窄性梗阻4、化验检查、化验检查*血象：血象：hb 红细胞压积红细胞压积 wbc*尿：比重尿：比重*生化及血气：生

13、化及血气：k+.na+.cl-.尿素氮、尿素氮、 肌苷、血气等，可了解电解质紊肌苷、血气等，可了解电解质紊 乱、酸碱失衡、肾功能状况乱、酸碱失衡、肾功能状况*呕吐物、粪便检查：大量呕吐物、粪便检查：大量rbc、 隐血试验阳性隐血试验阳性5、x线检查：线检查：透视、腹部平片（站立位、卧位）透视、腹部平片（站立位、卧位）*肠道积气、液气平面肠道积气、液气平面 空肠空肠 “鱼肋骨刺鱼肋骨刺”表现表现 结肠结肠 结肠袋影结肠袋影*假肿瘤征假肿瘤征*闭袢肠影闭袢肠影大跨度肠袢，全腹分布，肠鸣音亢进大跨度肠袢，全腹分布，肠鸣音亢进五、诊断五、诊断（一）判断是否有肠梗阻（一）判断是否有肠梗阻*四大症状特征四

14、大症状特征+体征体征+x线检查线检查（二）是那一类型肠梗阻（二）是那一类型肠梗阻 是机械性还是动力性是机械性还是动力性*症状、体征、手术史、感染、症状、体征、手术史、感染、x线检查线检查三）是单纯性还是绞窄性三）是单纯性还是绞窄性(最重要最重要)有下列表现应想到绞窄性肠梗阻：有下列表现应想到绞窄性肠梗阻：1）腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛、或阵发性加重之）腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛、或阵发性加重之间仍然持续性腹痛、呕吐早、剧烈而频繁；间仍然持续性腹痛、呕吐早、剧烈而频繁；*2）早期出现休克、抗休克治疗后改善早期出现休克、抗休克治疗后改善 不明显不明显*3）腹膜刺激征，体温腹膜刺激征，体温 ，脉

15、率快，脉率快，wbc*4）腹胀不对称，局部隆起，压痛性肿块腹胀不对称，局部隆起，压痛性肿块*5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排物为血性，腹呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排物为血性，腹穿抽出血性液穿抽出血性液*6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善经积极非手术治疗而症状体征无明显改善*7）腹部腹部x线检查见到孤立、突出胀大肠线检查见到孤立、突出胀大肠 袢，不因时间改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间袢，不因时间改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间间隙增宽，提示腹腔积液间隙增宽，提示腹腔积液四四 ）是高位还是低位）是高位还是低位*高位梗阻特点：呕吐频繁、腹胀不明显高位梗阻特点：呕吐频繁、腹胀不明显*低

16、位梗阻特点：呕吐不明显、腹胀非常低位梗阻特点：呕吐不明显、腹胀非常 明显明显五）是完全性还是不完全性五）是完全性还是不完全性*完全性：停止排气排便、呕吐频完全性：停止排气排便、呕吐频 繁、腹胀明显繁、腹胀明显*不完全性：有排气排便、呕吐轻、不完全性：有排气排便、呕吐轻、 腹胀轻腹胀轻（六）是什么原因引起（六）是什么原因引起根据年龄、病史、体征、根据年龄、病史、体征、x线检线检 查等方面分析查等方面分析*粘连性梗阻粘连性梗阻 腹部手术史、损伤或腹部手术史、损伤或 炎症炎症*嵌顿疝或绞窄疝嵌顿疝或绞窄疝 过去有腹外疝病过去有腹外疝病 史、检查确定史、检查确定*肠套叠肠套叠 多发生于多发生于2岁以内

17、儿童岁以内儿童*蛔虫团蛔虫团 儿童多见儿童多见*肿瘤或粪块肿瘤或粪块 老年人多见老年人多见六、治疗六、治疗（一）（一）基础疗法基础疗法 *持续胃肠减压持续胃肠减压*纠正水电解质紊乱或酸碱失衡纠正水电解质紊乱或酸碱失衡*防治感染和中毒防治感染和中毒*对症治疗：镇静、解痉、止痛慎用对症治疗：镇静、解痉、止痛慎用（二）（二）解除梗阻解除梗阻1、手术治疗、手术治疗*解除梗阻原因解除梗阻原因：粘连松解，肠切开取：粘连松解，肠切开取异物，肠扭转或套叠复位异物，肠扭转或套叠复位*肠切除吻合肠切除吻合： 肿瘤、炎症狭窄、肠坏死肿瘤、炎症狭窄、肠坏死指征指征：肠壁呈黑色塌陷：肠壁呈黑色塌陷 肠壁失去张力和蠕动能

18、力肠壁失去张力和蠕动能力 肠系膜终末动脉无搏动肠系膜终末动脉无搏动观察观察：热敷、肠系膜封闭、观察：热敷、肠系膜封闭、观察 2030分钟分钟*短路手术短路手术： 梗阻近端与远端肠袢吻合梗阻近端与远端肠袢吻合 指征指征：梗阻原因较复杂不能切除：梗阻原因较复杂不能切除 晚期肿瘤引起梗阻晚期肿瘤引起梗阻*肠造口或肠外置术肠造口或肠外置术 指征指征：病情及严重，病变所限，不：病情及严重，病变所限，不 能耐受或反复手术能耐受或反复手术 结肠梗阻结肠梗阻2、非手术治疗、非手术治疗*基础疗，中医中药，口服或胃肠道基础疗，中医中药，口服或胃肠道 灌注生植物油，针刺，低压空气或灌注生植物油，针刺，低压空气或 钡

19、灌肠，颠簸等复位钡灌肠，颠簸等复位 指征指征：单纯肠粘连，不全性梗阻，：单纯肠粘连，不全性梗阻， 肠麻痹，蛔虫，粪便，结核肠麻痹，蛔虫，粪便，结核 各各 论论一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻（adhesive intestinal obstruction）1、原因、原因*先天性：肠发育异常，胎粪性腹膜先天性：肠发育异常，胎粪性腹膜 炎（少见）炎（少见）*后天性：腹腔手术，炎症、创伤、后天性：腹腔手术，炎症、创伤、 出血、异物等出血、异物等2、治疗、治疗*单纯性：单纯性： 非手术治疗非手术治疗*单纯完全性：手术解除粘连单纯完全性：手术解除粘连*绞窄性：绞窄性： 肠切除吻合肠切除吻合二、二、 蛔虫或异物堵塞性肠梗阻蛔虫或异物堵塞性肠梗阻（foreign body or as caris intes tinal obstru ction ）1、原因、原因：蛔虫团、胆石、粪石等：蛔虫团、胆石、粪石等2、治疗、治疗*非手术治疗：禁食、胃肠减压、非手术治疗：禁食、胃肠减压、 输液、植物