(妇产科学)3妊娠期糖尿病

1、( (妇产科学妇产科学)3)3妊娠妊娠期糖尿病期糖尿病妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，有拮抗胰岛素作用，使孕妇对胰岛素的敏素酶等，有拮抗胰岛素作用，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降感性随孕周增加而下降胰腺胰腺 细胞功能亢进，胰岛素增加满足胎儿不断生细胞功能亢进，胰岛素增加满足胎儿不断生长需要，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能长需要，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加代偿这一生理变化而使

2、血糖升高，使原有糖尿病加重或出现重或出现GDMGDM糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达达15%15%30% 30% ，多见于，多见于PGDMPGDM合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高高3 35 5倍倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染未很好控制血糖的孕妇易发生感染羊水过多，发生率高羊水过多，发生率高1010倍倍肩难产、产道裂伤、手术产，产后出血增加肩难产、产道裂伤、手术产，产后出血增加代谢紊乱代谢紊乱脂肪分解脂肪分解酮体酮体 酮症酸酮症酸中毒中毒, ,多见于多

3、见于1 1型型DMDM糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响胎儿畸形率发生高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率发生高于非糖尿病孕妇2-32-3倍倍巨大儿：发生率高达巨大儿：发生率高达25%25%40%40%， 母血糖母血糖胎儿胎儿胰岛素胰岛素 胎儿生长胎儿生长胎儿生长受限（胎儿生长受限（fetal growth restriction FGRfetal growth restriction FGR）：多）：多见于见于PGDMPGDM伴有血管病变或过度控制饮食者伴有血管病变或过度控制饮食者新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高：血糖新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高：血糖 高高胰岛素

4、血症胰岛素血症 拮抗糖皮质激素拮抗糖皮质激素促肺泡型细胞表面促肺泡型细胞表面活性物质合成释放活性物质合成释放 肺成熟肺成熟低血糖低血糖 红细胞增多症：慢性宫内缺氧刺激胎儿髓外造血红细胞增多症：慢性宫内缺氧刺激胎儿髓外造血高胆红素血症：生后红细胞破坏产生胆红素增多高胆红素血症：生后红细胞破坏产生胆红素增多低钙血症和低镁血症低钙血症和低镁血症糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响诊诊 断断病史病史 临床表现临床表现实验室检查实验室检查 病史和临床表现具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史病史肥胖，孕妇体重肥胖，孕妇体重9090多囊卵巢综合症病史多

5、囊卵巢综合症病史巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等畸形史等本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者75 g OGTT75 g OGTT方法：方法：OGTTOGTT前禁食至少前禁食至少8h8h，试验前连，试验前连续续3d3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 150 g g，检查期间静坐、禁烟，检查期间静坐、禁烟检查时，检查时，5 min5 min内口服含内口服含75 g75 g葡萄糖的液

6、体葡萄糖的液体300 ml300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后分别抽取孕妇服糖前及服糖后1 1、2h2h的静脉血（从的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），采用葡萄糖氧化开始饮用葡萄糖水计算时间），采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平酶法测定血糖水平7575克葡萄糖耐量试验克葡萄糖耐量试验 20142014妊娠合并糖尿病指南妊娠合并糖尿病指南GDMGDM的诊断标准的诊断标准 75g OGTT: 75g OGTT:空腹：空腹：5.1mmol/L5.1mmol/L1 1小时：小时：10.0mmol/L10.0mmol/L2 2小时：小时：8.5mmol/L8.5mmol/L任意一点血糖值异常即可诊断

7、为妊娠糖尿病任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病GDMGDM诊断标准诊断标准-两步法两步法u妊娠妊娠24-2824-28周周第一步：第一步：FPGFPG4.4mmol/L4.4mmol/L，发生，发生GDMGDM几率很低不用几率很低不用行行OGTTOGTT；FPG5.1mmol/LFPG5.1mmol/L则直接诊断则直接诊断GDMGDM第二步第二步: : FPG4.4 mmol/LFPG4.4 mmol/L且且5.1mmol/L5.1mmol/L时，应尽早时，应尽早行行OGTT 75g OGTT,OGTT 75g OGTT,如果如果OGTTOGTT结果异常者则诊断为结果异常者则诊断为GDMG

8、DM 适用孕妇具有适用孕妇具有DMDM高危因素或者医疗资源缺乏地区高危因素或者医疗资源缺乏地区u符合以下符合以下2项中任意一项者，可确诊为项中任意一项者，可确诊为PGDM妊娠前已确诊为糖尿病的患者妊娠前已确诊为糖尿病的患者妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为高达到以下任何一项标准应诊断为PGDMPGDM 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖7.0 mmol/L7.0 mmol/L 75 gOGTT 75 gOGTT 服糖后服糖后2 h2 h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同

9、时随机伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖血糖11.1 mmol/L11.1 mmol/LPGDM的诊断目标 目前，目前，GDMGDM诊断标准更改的启示：诊断标准更改的启示：妊娠糖尿病患病率显著增加，更多患者被诊妊娠糖尿病患病率显著增加，更多患者被诊断为妊娠糖尿病断为妊娠糖尿病更加重视妊娠期高血糖的管理，减少母儿不更加重视妊娠期高血糖的管理，减少母儿不良结局良结局重视重视GDMGDM母、子远期随访，母、子远期随访， 以便及早发现以便及早发现DMDM努力减少肥胖努力减少肥胖 与与DM家庭家庭GDMGDM的治疗的治疗处 理妊娠期处理妊娠期处理 血糖控制：饮食血糖控制：饮食运动运动药物药物

10、 母儿监测母儿监测产时处理：产时处理： 分娩时机分娩时机 分娩方式分娩方式新生儿处理新生儿处理 妊娠期糖尿病治疗原则 2适度的运动3 糖尿病教育4药物治疗5自我监测1合 理 饮 食妊娠期糖尿病治疗流程妊娠期糖尿病治疗流程妊娠期糖尿病诊断成立妊娠期糖尿病诊断成立饮食和运动疗法饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗3232周起，每周周起，每周1 1次胎心监测次胎心监测, ,3636周后每周二次周后每周二次胎肺成熟且宫颈条件好时，胎肺成熟且宫颈条件好时，3939周前引产周前引产无其他高危因素无其他高危因素每周测定血糖，胎儿监测每周测定血糖，胎儿监测等待分娩等待分娩达标达标不达标不达标3-53-5天天检测

11、全天检测全天2424小时血糖小时血糖（三餐前后和夜间血糖）（三餐前后和夜间血糖）饮食控制后出现饥饿性饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血酮症，增加热量摄入血糖又超标糖又超标妊娠期处理u妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准 ：空腹血糖或餐前空腹血糖或餐前30min30min控制在控制在5.3mmol/L5.3mmol/L餐后餐后2h2h：6.7mmol/L6.7mmol/L夜间：不低于夜间：不低于4.4 mmol/L4.4 mmol/L尿酮体（）尿酮体（）全天无低血糖表现全天无低血糖表现妊娠期处理-饮食治疗u热卡分配：热卡分配：碳水化合物碳水化合物50%-60%50%-60%，蛋白质，蛋白质

12、15%-20%15%-20%，脂肪，脂肪25%-30%25%-30%早餐早餐10%-15%10%-15%热卡；中餐、晚餐各热卡；中餐、晚餐各30%30%，加餐（共，加餐（共3 3次）各次）各5%-10%5%-10%u不同体质指数热卡不同体质指数热卡体重体重标准体重标准：标准体重标准：35-40kcal/kg35-40kcal/kg标准体重：标准体重：30-35kcal/kg30-35kcal/kg标准体重标准：标准体重标准：25% -30% kcal/kg25% -30% kcal/kgu有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食 运动治疗可降低基础胰

13、岛素抵抗运动治疗可降低基础胰岛素抵抗 运动的时间可自运动的时间可自10 min10 min开始，逐步延长至开始，逐步延长至30min30min，其中可穿插必要的间歇时间。建议，其中可穿插必要的间歇时间。建议餐后餐后30min30min进行运动进行运动血糖水平低于血糖水平低于3.3mmol/L3.3mmol/L或高于或高于l 3.9mmol/Ll 3.9mmol/L者停止运动者停止运动 妊娠期处理-孕妇运动 妊娠期处理-运动疗法 孕妇散步 孕妇购物 孕妇运动 妊娠期处理药物治疗u药物治疗（胰岛素）指征药物治疗（胰岛素）指征 糖尿病孕妇经饮食与运动治疗糖尿病孕妇经饮食与运动治疗3 35d5d后，测

14、定孕妇后，测定孕妇24h24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前三餐前30min30min血糖及三餐后血糖及三餐后2h2h血糖及尿酮体血糖及尿酮体 如果空腹血糖如果空腹血糖5.3 mmol/L5.3 mmol/L，或餐后，或餐后2h2h血糖血糖6.7mmol/L6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗岛素治疗妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕早期孕早期由于早孕反应，胰岛素

15、需减量由于早孕反应，胰岛素需减量孕中期孕中期随妊娠进展，胰岛素需要量有不同程度增加随妊娠进展，胰岛素需要量有不同程度增加（胰岛素抵抗）妊娠（胰岛素抵抗）妊娠32323434周周胰岛素用量达最高峰胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠3636周周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间后胰岛素用量稍下降，特别在夜间产程中产程中体力消耗，进食少，低血糖，使用静脉胰岛体力消耗，进食少，低血糖，使用静脉胰岛素控制，素控制，1-2h1-2h检测血糖检测血糖产褥期产褥期胰岛素用量明显下降至胰岛素用量明显下降至1/3 1/3 ，产后，产后1 1 2 2周恢复孕前水平周恢复孕前水平 妊娠期处理药物治疗药物选择药物选择胰岛素胰岛素胰

16、岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制孕期糖尿病的最佳选择孕期糖尿病的最佳选择方法：中效和超短效胰岛素联合应用，即三餐前方法：中效和超短效胰岛素联合应用，即三餐前注射短效（诺和灵注射短效（诺和灵R R）或者超短效（诺和锐）或者超短效（诺和锐R R），），睡前注射中长效胰岛素（诺和灵睡前注射中长效胰岛素（诺和灵N N 或诺和平）或诺和平） 妊娠期处理药物治疗u糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）临床表现及诊断临床表现及诊断: : 恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼

17、球下陷、呼气有酮臭味，腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷病情严重者出现意识障碍或昏迷 实验室检查实验室检查: : 高血糖（高血糖（13.9mmol/L13.9mmol/L）、尿酮体阳性、血）、尿酮体阳性、血PHPH7.357.35、COCO2 2CPCP13.8mmol/L13.8mmol/L、血酮体、血酮体5mmol/L5mmol/L、电、电解质紊乱解质紊乱 妊娠期处理DKA的处理血糖血糖16.6mmol/L16.6mmol/L，先予胰岛素先予胰岛素0.2-0.4U/kg0.2-0.4U/kg一次一次性静脉注射，继而应用小剂量正规胰岛素性静脉注射，继而应

18、用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。每静滴。每1 1小时监测血糖小时监测血糖1 1次次血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，应将胰岛素加入生理盐水应将胰岛素加入生理盐水血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水加入胰葡萄糖盐水加入胰岛素岛素直至血糖下降至直至血糖下降至11.1mmol/L11.1mmol/L，酮体转阴后可改为，酮体转阴后可改为皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素 妊娠期处理DKA的处理u孕妇监测孕妇监测严密监测孕妇血糖、尿糖、酮体、糖化血红蛋白、严密监测孕妇血糖、尿糖、酮体、糖化血红蛋白、眼底检查及肾功能、血压等眼

19、底检查及肾功能、血压等u胎儿监测胎儿监测胎儿发育异常的检查孕早、中期采用血清学和超声胎儿发育异常的检查孕早、中期采用血清学和超声筛查胎儿畸形筛查胎儿畸形胎儿宫内状况的评价：妊娠胎儿宫内状况的评价：妊娠3232周以后应每周检查周以后应每周检查1 1次胎心监护次胎心监护胎儿生长速度的监测：羊水量和胎儿宫内发育情况胎儿生长速度的监测：羊水量和胎儿宫内发育情况 妊娠期处理母儿监护无需胰岛素治疗血糖达标的无需胰岛素治疗血糖达标的GDMGDM孕妇，无母儿并孕妇，无母儿并发症可期待到发症可期待到预产期预产期引产引产PGDMPGDM及胰岛素治疗的及胰岛素治疗的GDMGDM孕妇孕妇, ,无母儿并发症量无母儿并发症量在在3939周后周后终止妊娠终止妊娠提前终止妊娠提前终止妊娠的