24利尿药和脱水药ym

1、1第第 24 24 章章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药diuretics & dehydrant agents 2第一节第一节 利尿药利尿药 diuretics diuretics ：3类别类别 药物药物 作用部位作用部位高效能高效能 袢利尿药袢利尿药 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 high efficacy 呋塞米呋塞米 (na+-k+-2ci- )中效能中效能 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 远曲小管近端远曲小管近端 moderate 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (na+-cl- ) 弱效能弱效能 保钾利尿药保钾利尿药 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 low 螺内酯螺内酯 (na+-k+交换交换) 氨苯喋啶

2、氨苯喋啶 (阻滞阻滞na+通道通道) 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 近曲小管近曲小管 乙酰唑胺乙酰唑胺 (抑制抑制ca)4利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础physiological basis of diuretic agent5利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础physiological basis of diuretic agenta. 肾小球滤过肾小球滤过 glomerular filtration 强心苷强心苷(cardiac glycoside) 氨茶碱氨茶碱(aminophyline) b. 肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(tubular reabsor

3、ption& secretion)61) na+重吸收重吸收（约（约60%60%） una+-h+ 交换子（交换子（exchanger） uh+的产生需碳酸酐酶（的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, ca） h2oco2 h2co3 h hco3 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 na2) 带水重吸收（带水重吸收（60%） u管腔管腔ph改变，启动改变，启动cl-/碱交换子，最终净吸收碱交换子，最终净吸收nacl。1. 近曲小管近曲小管(proximal tubule)cacacai 可抑制该过程可抑制该过程7碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺82. 髓袢降支

4、髓袢降支(descending limb) 只高度通透水只高度通透水 3. 髓袢升支髓袢升支(ascending limb)1）na+ 重吸收：重吸收：（约（约35%35%） 由由na+-k+-2ci- 共转运子共转运子 (na+-k+-2ci- cotransporter) 驱驱动动 na+和和2ci-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 k+在细胞内蓄积在细胞内蓄积 由由钾钾通道回管腔通道回管腔 管腔正电位管腔正电位 驱动驱动ca2+、mg2+ 重吸收重吸收2）此段不吸收水）此段不吸收水呋塞米呋塞米(furosemide)抑制该过程抑制该过程间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞k

5、+2cl-na+na+cl-k+k+furosemide 速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能ca2+mg2+atp髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule10 1）na+重吸收：重吸收：na+-cl-共转运子共转运子(cotransporter) 噻嗪类噻嗪类(thiazide) 2）ca2+的吸收：的吸收：顶质膜顶质膜caca2+2+通道通道 基质膜基质膜nana+ +-ca-ca2+2+交换交换4. 远曲小管远曲小管 (distal tubules) （约（约10%nacl10%nacl）u其吸收量与其吸收量与na+呈反相关呈反相关up

6、th可以调节可以调节 u噻嗪类治疗特发高尿钙症噻嗪类治疗特发高尿钙症间液间液管腔管腔远曲小管细胞远曲小管细胞2cl-na+na+cl-k+atpca2+na+ca2+k+k+远曲小管远曲小管distal convoluted tubulethiazides（噻嗪类）（噻嗪类）125. 集合管集合管 (collecting tubules) （2-5%nacl2-5%nacl） 1）na+重吸收重吸收na+-k+交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程，醛固酮促进该过程 螺内酯螺内酯(spironolactone) （抑制（抑制nana+ +-k-k+ +交换交换 造成排造成排nan

7、a+ +留留k k+ +利尿）利尿）2）水在）水在adh 的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道在水通道 aqp2, 3, 4, 6的参与下进行）的参与下进行）nahco3naclnaclk+k+mg2+h2o2cl-ca2+ca2+(+pth)na+nacl醛固酮醛固酮k+h2o(+adh)h+k+2cl-na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管pth: 甲状旁腺激素甲状旁腺激素adh: 抗利尿激素抗利尿激素肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位稀释稀释浓缩浓缩高渗高渗14（一）高效利尿药（袢利尿药）（一）高效利

8、尿药（袢利尿药）呋塞米呋塞米 furosemide (速尿速尿) coohh2no2snhch2clo 【作用特点】【作用特点】 迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂 15分子机制：分子机制：1.抑制抑制na+-k+-2cl-共转运子共转运子尿中尿中na+、k+、cl- 排出排出稀释功能稀释功能；髓质高渗压；髓质高渗压浓缩功能浓缩功能水的重吸水的重吸收收2.k+重吸收重吸收管腔正电位管腔正电位 mg2+、ca2+ 再吸收再吸收3.输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的na+ ，促进，促进k+-na+交换交换 k+ 排出排出4.最终排出大量的接近等渗的尿液，大量最终排出大量的接近等渗的尿液

9、，大量na+、k+、cl-、mg2+、ca2+ 随尿排出随尿排出1 1、利尿作用、利尿作用162 2、肾血管扩张、肾血管扩张肾血管阻力肾血管阻力，肾血流，肾血流量量（肾皮质）（肾皮质）3 3、血管床的直接扩张、血管床的直接扩张肺淤血肺淤血（充血（充血性心衰的左室充盈性心衰的左室充盈） 促进肾脏前列腺素合成促进肾脏前列腺素合成17急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿其他严重水肿急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭高钙血症高钙血症加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄u 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 扩张容量血管（静脉）扩张容量血管（静脉） 回心血量回心血量 u 利尿利尿血液浓缩

10、血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压 减轻脑水肿减轻脑水肿 尤其适用于脑水肿合并左心衰尤其适用于脑水肿合并左心衰18v水和电解质紊乱水和电解质紊乱: 低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。低低k+k+可增加强心苷的可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。v耳毒性耳毒性:耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素时需注意。抗生素时需注意。v高尿酸血症高尿酸血症:呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径

11、，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。v 其他：其他：消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。间质性肾炎等）。19decreasedurinarysecretionincreasedurinarysecretionthiazide diureticsna+k+ca+volume of urine（二）中效利尿药（噻嗪类）（二）中效利尿药（噻嗪类）氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (hydr

12、ochlorothiazide)【药理作用】【药理作用】1.利尿作用：利尿作用：特点：特点：温和而持久；长期应用可致低温和而持久；长期应用可致低血血k+；减少尿；减少尿ca2+排出。排出。机制机制：作用于远曲小管近端作用于远曲小管近端na+-cl-共转运子共转运子使再吸收使再吸收na+，cl- 只影响稀释功能，不影响浓缩机制。只影响稀释功能，不影响浓缩机制。nnshhclh2on2so2双氢克尿噻双氢克尿噻202. 降压作用：降压作用：降低外周阻力降低外周阻力3. 抗利尿作用抗利尿作用: 可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。尿崩症尿崩症: : 内分泌代谢障碍内分

13、泌代谢障碍 下丘脑下丘脑- -垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic (antidiuretic hormone, adh)hormone, adh)分泌减少或缺乏分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对adhadh的敏感性降低的敏感性降低( (即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症) )21 噻嗪类（噻嗪类（thiazides）抗尿崩症作用抗尿崩症作用: v 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症v 可能机制：可能机制：nacl的排出的排出 血浆渗透压血浆渗透压 减轻口减轻口渴、口干和减少饮水量渴、口干和减少饮水量尿量尿量 221

14、、水肿、水肿: 1) 1) 轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）2) 2) 肾性水肿；肾性水肿；3) 3) 肝硬化腹水：与螺内酯合用。肝硬化腹水：与螺内酯合用。 应注意补应注意补k k+ +2、高血压病、高血压病3、其他：、其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。231、电解质紊乱、电解质紊乱 低低na+、k+、mg2+、低、低cl-碱血症等。碱血症等。2、高尿酸血症、高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。者慎用。3、代谢变化、代谢变化

15、 高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清胆固醇和高血脂：增加血清胆固醇和 ldl，并伴有，并伴有hdl的减少。的减少。4、过敏反应、过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、 血小板减少、坏死性胰腺炎血小板减少、坏死性胰腺炎24 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。 包括包括保钾利尿药保钾利尿药和和碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂。保钾利尿药保钾利尿药 potassium-sparing diuretics 螺内酯螺内酯（安体舒通，（安体舒通，antisterone） 氨苯喋啶氨苯喋啶 triamter

16、ene 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 carbonic anhydrase inhibitor 乙酰唑胺乙酰唑胺 （醋唑磺胺）（醋唑磺胺） acetazolamide（三）弱效利尿药（三）弱效利尿药25抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药 (antisterone)螺内酯螺内酯(排钠留钾排钠留钾)醛固酮醛固酮ooch3ch3scoch3ochch3ohoocch2oho26a. 螺内酯螺内酯(spironolactone, antisterone)2. actions: 留钾利尿留钾利尿3. therapeutic uses: 与醛固酮升高有关的水肿与醛固酮升高有关的水肿 充血性心衰充血性心衰4. a

17、dverse effects: 低钠血症、高钾血症低钠血症、高钾血症1. mechanism: 竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体27b. 氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利triamterene and amiloride 阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶nnclh2nnh2conhcnh2nhnnnnnh2h2nnh228 药理作用相似。作用于远曲小管末端药理作用相似。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对和集合管，阻滞钠通道而减少对na+的再吸的再吸收，又因收，又因na+的吸收减少使管腔的负电位降的吸收减少使管腔的负电位降低，使低，使k+分泌的驱动力分泌的驱动力，产生了排钠保钾，产生

18、了排钠保钾的利尿作用的利尿作用保钾利尿药保钾利尿药。通常与排钾利通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。尿药合用治疗顽固性水肿。29h+ + hco3-h2co3co2+h2o na+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂hco3- + h+h2co3h2o + co2na+na+bloodlumenhco3-caca重吸收：重吸收：na+、cl-、k+、h2o：60%；hco3- ：85%； glucose、aa：100%ca:carbonic anhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞co230分布分布: :眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾

19、小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。v抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性v抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性v抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺乙酰唑胺: :31v治疗青光眼：治疗青光眼： 减少房水生成，降低眼内压减少房水生成，降低眼内压v急性高山病急性高山病 严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前提前24h预防性用药。预防性用药。v碱化尿液：碱化尿液： 促进弱酸性物质排泄促进弱酸性物质排泄v纠正代碱纠正

20、代碱 一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。补盐，可用之。32summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsdecrease increasedecreaseincreasena+k+ca+hco3- na+k+ca+volume of urinevolume of urinena+k+ca+volume of urineloop diureticsacetazolamidena+k+ca+volume of urinepot

21、assium-sparing diureticsthiazide diuretics33volume of urineca+ excretionk+ excretionna+ excretion乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide袢利尿药袢利尿药 loop diuretics噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 thiazide diuretics留钾利尿药留钾利尿药 k+-sparing diureticssummary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsdecrease increasedde

22、creasedincrease34消除水肿的方法：消除水肿的方法： 1.对因治疗：去除病因. 2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食. 3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收. 4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物； 氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 与留钾利尿药35二、肾性水肿二、肾性水肿： 肾炎、慢性肾炎及肾病综合征： 限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药； 三、肝性水肿：三、肝性水肿： 肝硬化: 高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱 发肝昏迷. 一般先单用留钾利尿药

23、或与噻嗪类利尿药合用；36v长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、脑中风、肠癌和糖尿病等。肠癌和糖尿病等。v缺镁、钾是导致心律失常的主要原因缺镁、钾是导致心律失常的主要原因v利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。后则易于纠正。37共同特点：共同特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管重吸收不易被肾小管重吸收第二节第二节 脱水药脱水药 dehydrant agents dehydrant agents 又称渗透性利尿药（又称渗透性利尿药（osmotic diureticsosmotic diuretics）38 （20%20%