晚期血吸虫病腹水型临床路径-浙江血吸虫病防治中心

1、晚期血吸虫病腹水型临床路径（征求意见稿）一、临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为晚期血吸虫病腹水型。（二）诊断依据根据血吸虫病诊断标准（WS261 2006）和晚期血吸虫病人内科治疗救助 项目技术方案（卫办疾控发20064号），符合晚期血吸虫病（腹水型）的诊断 标准。1. 有长期反复的血吸虫疫水接触史或有明确的血吸虫病治疗史。2. 粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵。3. 除具备血吸虫病肝纤维化的临床症状外，还以长期和大量腹水为主要表 现。4. 排除其他原因所致门脉高压症、腹水。5. 符合晚期血吸虫病腹水型失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压 的临床表现、实验室检查及影像

2、学检查。6有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或 CT检查证实存在腹腔积液。（三）治疗方案的选择根据血吸虫病防治手册、晚期血吸虫病人内科治疗救助项目技术方案 （卫办疾控发20064号）、临床诊疗指南消化系统疾病分册、实用内科学 等临床诊疗指南。1. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。2. 消除病因及诱因（如血吸虫病原治疗、戒酒、停用有损肝功能的药物、限 制过量钠盐摄入等）。3. 血吸虫病原治疗：在肝功能基本改善，低蛋白血症得到纠正，腹水消退， 全身情况好转条件下，酌情进行病原学治疗。4. 支持和对症治疗。（四）进入路径标准1. 第一诊断符合晚期血吸虫病腹水型。2.

3、 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）住院期间检查项目1. 入院后需完成的检查（1）血常规（含血小板、血型）、尿常规、大便常规+潜血。（2）血吸虫病原（肠镜、粪检）、免疫学检查（IHA、DIGFA、DLIA、ELISA）（3）肝炎标志物检查（HBV、HCV）。（4）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、CEA、抗-HIV（5）肝、胆、脾B超。（6）心电图。（7）胸部X光检查（含钡透视）。（8）胃镜检查。（9）腹水检查（腹水常规+生化）。2. 根据患者具体情况可选择项目（1）腹水病原学检查，腹部 CT检

4、查。（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。（六）腹腔穿刺术（必要时可以多次进行，并可以腹腔注药）1. 适应症：新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似并发自发性腹 膜炎者。2. 麻醉方式：局部麻醉。3. 术后处理（1）用腹带、防感染。（2）观察血压、心率。（3）纠正电解质紊乱。（4）必要时补充白蛋白。（七）治疗方案1. 一般治疗（1）卧床休息、限制钠盐或水分摄入。（2）护肝、降酶、抗肝纤维化处理：护肝药物可选用肝安、肌苷、还原性 谷胱甘肽、维生素等；降酶可选用甘利欣、强力宁、茵枝黄、门冬等；抗肝纤维 化可选用复方丹参、大黄蛰虫丸、西列宾安等，有条件还可用促肝细胞生长素、 鳖甲软肝片等。（

5、3）营养支持：原则上应给予高热量、高质量蛋白、维生素丰富的饮食， 但有肝性脑病者应限制蛋白入量。严重低蛋白血症，高度顽固性腹水， 酌情给予 新鲜血、血浆、白蛋白。2. 利尿疗法选择适宜药物联合用药， 并采用间歇疗法。一般以每天减轻体重不超过 0.5 kg 为宜，并动态观察病人的肝肾功能及电解质情况。（1）钾、钠交换抑制剂：主要有螺内酯（安体舒通）和氨苯蝶啶，前者通 过拮抗醛固酮而发挥作用，后者则直接抑制制远端肾小管钾、钠交换， 两者均为 保钾利尿药，为治疗肝硬化腹水的首选药。（2）肾袢利尿剂：主要有呋塞米（速尿）和依他尼酸（利尿酸） ，单独使用 易致低钾血症， 因利尿作用太强易诱发肝性脑病，使

6、用时应密切注意尿量， 肾功 能损害者慎用。 推荐与醛固酮拮抗剂或钾制剂联合应用， 应注意速尿片与安体舒 通片的比例为 40mg： 100mg,螺内酯和速尿联合用药时应根据尿量（15002000ml/d,体重减轻每天0.51kg左右为有效）调整用药剂量。不同种类利尿药 宜交替使用。（ 3）噻嗪类利尿剂：单独作用时应注意补钾。（ 4）渗透性利尿剂：甘露醇或低分子右旋糖酐。（5）与利尿剂有协同作用的药物：可利新（在血溶量不足,肾功能衰竭时 应用常有效,但价格昂贵） 、酚妥拉明（有增加内脏血流量,升高门脉压,诱导 出血可能）多巴胺等。3. 自身腹水超滤浓缩回输在严格无菌条件下, 2 4 小时放出腹水

7、4000 6000m（l 放腹水后加压腹带） , 经超滤或透析浓缩后回输。4. 中医中药可参考血吸虫病防治手册 。（八）出院标准1. 肝功能基本正常或改善。2. 症状缓解，腹水消退或减少。3. 无严重电解质紊乱。（九）变异及原因分析1. 出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝 肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。2. 合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3. 顽固性腹水：病史在一年以上，腹水短期内反复发作， 经正规利尿治疗4 周以上腹水无明显消退，需进一步诊治。4、晚期血吸虫病腹水型临床路径表单时间住院初期（第1天）住院初期（第23天）住院期间出院前期1.完成询

8、问病史和体格检查1.上级医师查房1.上级医师查房1.上级医师查房，确定患者是否可以2.完成入院病历及首次病例记录2.明确下一步诊疗计划2.完成病程记录出院主 要 诊 疗 工 作3拟定检查项目3.完成上级医师查房记录3.评价治疗疗效，调整治疗药物2.完成上级医师查房记录、出院记4.制定初步治疗方案4.腹腔穿刺术（必要时），同时向患4.根据病情决定是否请相关科室会录、出院证明书和病例首页的填写5.对患者进行病情告知及宣教者及家属交代病情，签署腹腔穿刺检 查冋意书，观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等），完成穿刺记录诊5. 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）6. 评价治疗疗效，若评价

9、为难治性腹 水，必要时可选择：（1）诊断性、治疗性腹腔镜穿刺术（2）转外科治疗（1）通知出院（2）交待出院注意事项及随诊时间（3）若患者不能出院，在病例记录 中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：1. 内科护理常规2. 确定护理级别必要时修改前一天医嘱必要时修改前一天医嘱1. 今日出院2. 低盐饮食3.低盐饮食临时医嘱：临时医嘱：3.出院带药4.记录24小时液体出入量1.腹腔穿刺术（必要时）1.根据病情需要下达4.门诊随访重 占 八、 医 嘱5. 测体重+腹围Qd6. 护肝、支持及对症治疗临时医嘱： 血吸虫病原、血清学检查：1. 血、尿、大便常规+潜血2. 肝肾功能

10、、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、CEA、HBV、HCV、HIV3. 腹水检查2. 腹水常规、总蛋白，白蛋白、细胞 学检查3. 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要 时）4. 白蛋白静滴（必要时）5. 其它检查（酌情）2.酌情复查：24小时尿钠排出量测 定、尿钠/钾比值测定、肾功能、电 解质测定4腹部超声、胸片5、必要时行腹水病原学检查，腹部CT,超声心动检查，24小时尿钠排 出量或尿钠/钾比值6. 其它检查（酌情）主要护理工作1入院宣教2疾病相关知识宣教3. 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查4. 完成护理记录5. 记录入院时患者体重和腹围1. 基本生活和心理护理2. 监督患者进行液体出入量及体重