肺结核治疗和防护

1、学习目标学习目标熟悉熟悉肺结核的定义肺结核的定义及并发疾病及并发疾病掌握掌握肺结核的症状肺结核的症状及抗结核治疗及抗结核治疗熟练掌握熟练掌握肺结核的临床检查肺结核的临床检查及饮食护理、防护及饮食护理、防护病理特征病理特征 渗出、干酪样坏死及其他增殖渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。若能及性组织反应，可形成空洞。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。临床痊愈。 全身症状全身症状 表现为午后低热、乏力、食欲表现为午后低热、乏力、食欲减退、减退、消瘦消瘦、盗汗等。若肺部病灶、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女进展播散，常呈不规则高热

2、。妇女可有月经失调或可有月经失调或闭经闭经。 呼吸系统症状呼吸系统症状 呼吸系统症状呼吸系统症状 呼吸系统症状呼吸系统症状 是确诊是确诊肺结核肺结核最特异性的方法，最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。依据。结核菌结核菌检查检查 是确诊是确诊肺结核肺结核最特异性的方法，最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。依据。影像学检查影像学检查 是确诊是确诊肺结核肺结核最特异性的方法，痰最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。据。结核菌素结核菌素(结素结素)试验试验

3、 结核菌素结核菌素(简称结素简称结素)试验试验 旧结素旧结素(oldtuberculin,ot) 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,ppd) 旧结素旧结素(old tuberculin,ot)是是结核菌的代谢产物，由液体培养结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白，有结核蛋白，ot抗原不纯，可能抗原不纯，可能引起非特异性反应。引起非特异性反应。 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,ppd)由旧结素滤液中提取结核蛋白由旧结素滤

4、液中提取结核蛋白精制而成，为纯洁素，不产生非特异性反应。精制而成，为纯洁素，不产生非特异性反应。国际上常用的国际上常用的ppdrt23，已取代，已取代ot。我。我国从人型结核菌制成的国从人型结核菌制成的ppd(ppd-c)及从卡介及从卡介苗制成苗制成bcg-ppd，纯度均较好，广泛用于临，纯度均较好，广泛用于临床诊断，左前臂屈侧作皮内注射，经床诊断，左前臂屈侧作皮内注射，经4872小小时测量皮肤硬结直径，如小于时测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，为阴性，59mm为弱阳性为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌提示结核菌或结核分枝杆菌感染感染)，1019mm为阳性反应，为阳性反应，20mm以上或以

5、上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。 结素试验仍是结核病综合诊断中常用结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。手段之一，有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人病。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低为大，因年龄越小，自然感染率越低;3岁岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如的活动性结核病，有必要进行治疗。如果果2年内结素反应从年内结素反应从10mm增加

6、至增加至10mm以上，并增加以上，并增加6mm以上时，可认为有新以上时，可认为有新感染。感染。 结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需尚应考虑以下情况。结核菌感染后需48周才周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或制药物，或营养营养不良，麻疹、百日咳等患者，不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现

7、弱阳性，与人危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷统缺陷(如如白血病白血病、淋巴瘤、淋巴瘤、结节病结节病、艾滋病艾滋病等等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。 1、早期、联用、适量、规律和全程用、早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以a群菌为主，生长代谢旺盛

8、，抗结核药物常群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、如联用两症成分吸收、空洞缩小或闭合、如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。单药为佳。用药剂量要适当，药量不足，组织内用药剂量要适当，药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌结核菌生长缓慢生长缓慢，有时

9、仅偶尔繁殖，有时仅偶尔繁殖(b、c菌菌群群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。疗成功的关键。 2、药物与结核菌血液中、药物与结核菌血液中(包括巨噬包括巨噬细胞内细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度内最低抑菌浓度(mic)的的10倍以上时才能倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。全杀菌剂全杀菌剂: 常规用量的异烟肼及利福平在常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平。细胞内外均能达到该水平。半

10、杀菌剂半杀菌剂:链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。都只能作为半杀菌剂。抑菌剂抑菌剂: 乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠,常规常规剂量时药物浓度均不能达到剂量时药物浓度均不能达到mic的的10倍以倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。上，加大剂量则容易发生不

11、良反应。 3.药物药物理想的抗结核药物具有杀理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉、使用方便，药源充足良反应减少，价廉、使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。液内，疗效迅速而持久。（1）异烟肼）异烟肼(isoniazid,h)杀菌力强、杀菌力强、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱抑制结核菌脱氧氧核糖核酸核糖核酸(dna)的合成，

12、的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后，吸收并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后，吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，快，渗入组织，通过血脑屏障，胸水胸水、干、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒神经系统中毒(兴奋或抑制兴奋或抑制)、肝脏损害、肝脏损害(血血清清丙氨酸丙氨酸氨基转移酶升高氨基转移酶升高)等。单用异烟肼等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达个月，痰菌耐药率可达70%。 （2）利福平）利福平(rifampin,r)为利福霉素的半合为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。

13、其杀灭结核菌的机制成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的在于抑制菌体的rna聚合酶，阻碍其聚合酶，阻碍其mrna合成。合成。常与异烟肼联合应用。成人每日常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服次，空腹口服450600mg。本药不良反应轻微，除消化道不适、。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。（3）链霉素）链霉素(streptomycin,s)为广谱氨基糖为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。剂量：成人每日肌菌的酶活性，阻碍蛋

14、白合成。剂量：成人每日肌肉注射肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用岁以上或肾功能减退者可用0.50.75g)。间歇疗法为每周。间歇疗法为每周2次，每次肌注射次，每次肌注射1g。妊。妊娠妇女慎用。娠妇女慎用。 链霉素的主要不良反应为第链霉素的主要不良反应为第8对对颅神经损害颅神经损害，表现为眩晕、表现为眩晕、耳鸣耳鸣、耳聋耳聋、严重者应及时停药，、严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用。单独用药易产生耐肾功能严重减损者不宜使用。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素、卷药性。其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、曲霉素、紫霉素紫霉素等虽亦有抗结核作用，但效果均等虽亦

15、有抗结核作用，但效果均不及链霉素，不良反应相仿。不及链霉素，不良反应相仿。 （4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺(pyrazinamide,z)能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。剂量：每日结核菌。剂量：每日1.5g，分，分3次口次口服，偶见服，偶见高尿酸血症高尿酸血症、关节痛、胃、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。肠不适及肝损害等不良反应。 （5）乙胺丁醇）乙胺丁醇(ethambutol,e)对结核菌有抑菌作用，与其他抗结对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量药物产生耐药性。剂量25mg/kg，每日每

16、日1次口服，次口服，8周后改周后改15mg/kg，不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起不适。剂量过大时可起球后视神经球后视神经炎炎、视力减退、视力减退、视野缩小视野缩小、中心盲、中心盲目点等，一旦停药多能恢复。目点等，一旦停药多能恢复。 外科手术已较少应用于肺结核治疗。外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于对大于3cm的结核球与的结核球与肺癌肺癌难以鉴别时，难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴支支气管扩张气管扩张、已丧失功能并有反复咯血

17、或、已丧失功能并有反复咯血或继继发感染发感染者，可作肺叶或全肺切除。者，可作肺叶或全肺切除。结核性结核性脓胸脓胸和和(或或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。能不全者。外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，最主要的治疗是有特效的抗结核药最主要的治疗是有

18、特效的抗结核药。广泛应用抗结核药物治疗以来，广泛应用抗结核药物治疗以来，肺结核肺结核管道管道播散的并发症，如喉、播散的并发症，如喉、肠结核肠结核已很少见。已很少见。1.气胸气胸 肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。可引起双侧自发性气胸。2.支气管内膜狭窄支气管内膜狭窄 由支气管内膜病变引起。由支气管内膜病变引起。3.支气管扩张支气管扩张 肺结核病灶反复进展及纤维化，肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发致使肺内支气管正常结构遭受破

19、坏，可引起继发性支气管扩张，常反复性支气管扩张，常反复咯血咯血。常位于上肺叶，称。常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。干性支扩。可致致死性大咯血。 4.脓胸脓胸 渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸结核性脓胸。是干。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。5.肺曲菌病肺曲菌病 在结核空洞中常见。咯血为本病的主在结核空洞中常见。咯血为本病的主要死

20、亡原因。要死亡原因。6.慢性肺源性心脏病重症肺结核引起肺组织广泛慢性肺源性心脏病重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。 原发原发性感性感染时结核菌随血行分布，潜伏在其器染时结核菌随血行分布，潜伏在其器官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌

21、尿生殖器官结核等。结核等。艾滋病艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但感染，有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感巨细胞病毒感染染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺陷病毒免疫缺陷病毒(hiv)感染及艾滋病患者中，主要并发感染及艾滋病患者中，主要并发症是结核菌感染，常见的是原有的陈旧性结核病灶症是结核菌感染，常见的是原有的陈旧性结核病灶复发内源性复发复发内源性复发)。同时患有肺结核与艾滋病，。同

22、时患有肺结核与艾滋病，其诊断困难，疗效差，病死率高。其诊断困难，疗效差，病死率高。供给充足的蛋白质和铁。供给充足的蛋白质和铁。饮食中应多吃瘦肉、饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食品不仅富含优动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食品不仅富含优质蛋白质和铁元素，而且又无增痰上火之弊，对质蛋白质和铁元素，而且又无增痰上火之弊，对增强病人体质有利，提高抗病力，促进损伤组织增强病人体质有利，提高抗病力，促进损伤组织的修复。的修复。多吃含有多吃含有维生素维生素a、c及钙质的食物。及钙质的食物。含维生含维生素素a的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等

23、菜、南瓜、杏等;有润肺、保护气管之功效，含有润肺、保护气管之功效，含维生素维生素c的食物有抗炎、抗癌、防的食物有抗炎、抗癌、防感冒感冒的功能，的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等如大枣、柚、番茄、青椒等;含钙食物能增强气含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。需注意的是，奶制品可使痰液变稠，不易排出，需注意的是，奶制品可使痰液变稠，不易排出，从而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的摄入。从而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的摄入。增加液体摄入量。增加液体摄入量。大量饮水，有大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅利于痰液稀释，保持气管通畅

24、;每天每天饮水量至少饮水量至少2000ml(其中包括食物中其中包括食物中的水分的水分)。经常食用菌类能调节免疫功能。经常食用菌类能调节免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少糖，可以增强人体抵抗力，减少支支气管哮喘气管哮喘的发作。的发作。 控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感染等，是控制结核病流行的基本原则。降低易感染等，是控制结核病流行的基本原则。1. 保护易感人群保护易感人群 卡介苗可保护未受感染者，卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗效化学药物治疗(化疗化疗)已患病者，能使痰菌较已患病者，能使痰菌较快阴转，但在其阴转之前，尚须严格消毒隔离，快阴转，但在其阴转之前，尚须严格消毒隔离，避免传染。发现患者、正确治疗与接种卡介苗避免传染。发现患者、正确治疗与接种卡介苗等至关重要等至关重要卡介苗卡介苗(bcg)是活的无毒力牛型结核菌疫苗，是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得