2016年5月院感质量检查通报与持续改进

1、.2016 年 5 月份院感质量检查通报各科室：根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：主要存在问题及得分 :科室主要存在问题扣分得分外科医疗995护理1.个别护士进治疗室未戴口罩0.5骨科医疗1.院感手册 5 月份相关内容未记录1992.未及时组织院感知识培训神经外科医疗0100骨、神经外科护理1.上月存在问题整改不到位 （加药后液体未及时盖瓶口贴）0.599.5医疗1.院感知识培训签名不全0.5内一科护理1个别护士进治疗室未戴口罩198.52.院感

2、手册 4-5 月份相关内容未记录内二科医疗1.提问院感培训相关知识回答不全0.599护理1.治疗车上未配速干手消毒剂0.5内三科医疗1.提问院感培训相关知识回答不全0.599.5内四科医疗1院感手册第一季度院感知识考核记录未记录0.599.5内三、内四科护理1.提问院感培训相关知识回答不全0.599.5医疗99.5中医科护理1.提问含氯消毒剂更换时间、配制方法、 浓度等回答不全0.5五官科医疗1.耳鼻喉科门诊电动吸引器污水瓶未及时倾倒0.599护理1.压脉带不清洁0.5儿科医疗1治疗性应用抗生素标本送检统计不及时0.599护理1.盛放体温表、压脉带方盘超有效期0.5妇产科医疗1.门诊流产室紫外

3、线灯管消毒记录不及时0.599.5护理医疗1.院感手册 5 月份相关内容未记录0.5急诊科护理1.感染性医疗废物中混有生活垃圾198.52.负压吸仪器表面有灰尘手术室1.院感手册中科室医院感染管理小组成员名单未填写1992.手术间内开启棉球未标注开启时间.下载可编辑 .产房1 空气消毒机表面有灰尘0.599.5血液透析室1.盛放压脉带方盘无消毒标识0.599.5供应室1.提问院感培训相关知识回答不全0.599.5防保科1.接种室物品多、桌面不清洁0.599.5检验科1.紫外线消毒记录不及时1992.医疗废物交接记录签名不及时胃镜室1.院感自查报表未及时上报0.5995放射科1.4 月份院感报表

4、未及时上报0.599.5超声科0100心电图室0100口腔科1.开启棉签超有效期0.599.5附表：各科室院感质量检查成绩汇总图院感办2016年 5 月 31 日.下载可编辑 .2016 年 5 月份院感质控分析及持续改进记录一、本月质控重点：1、对 4 月份存在问题整改情况进行追踪；2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训3、消毒灭菌与管理4、医疗废物管理5、院感专项检查二、上月存在问题落实整改3 月份存在问题 32 项次，整改 31 项次，整改落实率97%。整改不到位的科室是骨 - 神经外科护理。三、各科室主要存在问题1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组

5、认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。2 、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透

6、析室、口腔科。3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分.下载可编辑 .类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。4、院感专项督导检查：本月继续按照医院感染管理专项督导检查表（县级医院） 相关内容及针对 3 月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过 24 小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要求；三是内窥镜室清洗消毒与诊疗工作未分开，未配备高压水枪；四是产

7、房布局流程不合理，无隔离分娩及隔离待产室；五是手术室手术器械不符合规范要求，未做到集中供应；六是消毒供应室布局流程不合理。针对以上存在问题进行整改，因条件所限，除内窥镜室存在问题未整改到位外，其他问题全部整改。四、院内感染及抗生素使用情况：本月出院病人 1001 人次，发生医院感染病例 0 例，感染率 0。本月接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者 115 例，微生物标本送检 39 例，标本送检率34%；本月接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者2 例，微生物标本送检 0 例，标本送检率 0。本月未检出多重耐药菌感染病例。五、环境卫生学监测情况：5 月 17 日检验科、院感办对医院感染重点科室进行

8、了环境卫生学监测，共采样31 份，包括重点科室物体表面（治疗室工作台面、仪器表面等）采样18 份，消毒液采样1 份、灭菌物品（手术器械、.下载可编辑 .腹腔镜等）采样6 份、消毒后胃镜1 份、透析液入、出口、反渗水、置换液各采样1 份，阴性对照 1 份，5 月 19 日检验科监测结果报告，全部合格，合格率31/31 100%=100%。七、存在问题原因分析：1、部分科室主任、护士长及院感兼职医生、兼职护士对科室工作人员要求不严格，相关记录不全或不及时。2、科室因住院病人多， 工作繁忙，对院感工作存在制度执行不严格、不到位的情况。八、整改措施：1、对检查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对能立即整改的问题立即整改，对不能立即整改的限期整改，并形成书面材料下发科室，进行整改、验证，使院感质量得以持续改进。2、科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学习，每月组织一次，并做好记录。3、严格消毒隔离制度， 严格无菌技术操作规程， 杜绝差错事故发生。4、对存在问题整改不到位的科室，院感办协助制定整改措施将存在问题逐步进行整改。5、注意做好手卫生，防止交叉感染，希望各科室从预防院内感染最简单有