急性肾功能衰竭

1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（arf）的定义）的定义n几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内scr每日升高0.5mg/dl; bun升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）n原先肾功能正常，scr突然升高超过2mg/dl或 原有肾功能异常（scr 1.020n尿渗透压常 800mmosm/ln尿沉渣常无异常n尿钠40n尿尿素氮/血尿素氮20n滤过钠排泄分数fena（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100，1%n肾衰指数rfi尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1n一般讲，肾前性氮质血症多不严重诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急

2、性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）ns合并合并arf特殊类型特殊类型arf急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病肾后性尿路梗阻病因肾后性尿路梗阻病因n输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻肾后性尿路梗阻临床表现肾后性尿路梗阻临床表现n原发病表现n常表现为无尿，或短期内无尿

3、与多尿交替出现n有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性n尿比重与渗透压低n尿常规：少量蛋白尿n尿沉渣：无异常或少量白细胞nb型超声可明确 诊断思路诊断思路肾性因素肾性因素急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）ns合并合并arf特殊类型特殊类型arf急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病

4、其他继发性肾小球疾病急性肾大血管疾病病因急性肾大血管疾病病因n双侧肾静脉血栓形成n双侧肾动脉血栓形成或栓塞n单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可急性肾大血管疾病临床表现急性肾大血管疾病临床表现n起病突然n严重的血尿（多有肉眼血尿）n剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛n多中度到重度的蛋白尿n肾梗塞者可有发热、白细胞升高n肾图n肾动静脉多普勒彩超n肾血管造影 n原发病表现诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎肾细小血管疾病肾细小血

5、管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）ns合并合并arf特殊类型特殊类型arf急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病肾小球细小血管疾病肾小球细小血管疾病n常少尿突出，可完全无尿n多有水肿、高血压n尿蛋白量大（常超过2g/24hr）n尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型n尿指标与肾前性相似 肾细小血管疾病肾细小血管疾病-病因病因 n溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜n恶性高血压n硬皮病肾危象综合征n弥漫性血管内凝血n产后急性肾衰 肾细小血管疾病表现肾细小血

6、管疾病表现n各自的临床特点n通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常 急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎n儿童青少年多见n前驱感染后14周后出现n急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻n血补体（c3）降低n抗链o常阳性 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎n常起病急骤n明显少尿以至无尿n明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿n可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症n常有高血压n肾功能恶化迅速 n肾脏无缩小急进性肾小球肾炎病因急进性肾小球肾炎病因n原发n继发肾病综合征合并肾病综合征合并arfn所有导致arf的因素（诱发因素的严重程度可轻）n特发性a

7、rf其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病n系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎）n感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病）n肿瘤（多发性骨髓瘤） 诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎其他肾细小血管疾病其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）ns合并合并arf特殊类型特殊类型arf急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾

8、小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病急性间质性肾炎急性间质性肾炎n过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质n特发性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎n用药史n过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大）n可有少量尿蛋白，可有血尿n尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多n血嗜酸细胞增多、血ige增多急性肾小管坏死急性肾小管坏死n有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）n有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常13周后进入多尿期n尿比重多 1.018n尿渗透压常40mmol/ln尿肌酐/血肌酐1%、rfi1。 诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮

9、质血症肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎其他肾细小血管疾病其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）ns合并合并arf特殊类型特殊类型arf急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病特殊类型特殊类型arfn急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症）n流行性出血热n肝肾综合征 肾活检肾活检！诊断思路诊断思路急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾后

10、性尿路梗阻肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾大血管疾病急性肾炎急性肾炎其他肾细小血管疾病其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）急进性肾小球肾炎（原发、继发）ns合并合并arf特殊类型特殊类型arf急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病其他继发性肾小球疾病并发症的诊断并发症的诊断 narf的重要并发症n电解质酸碱平衡紊乱（主要是高钾血症、代谢性酸中毒）n心血管系统（急性心力衰竭、严重心律失常）n感染n消化道大出血n精神神经症状arf处理原则处理原则n危

11、及生命的并发症必须急诊处理，为原发病的治疗赢得时间n这在基层医院显得更为重要 急诊处理急诊处理n严重的高钾血症心力衰竭是临床常见的急症，应迅速先予以处理，同时准备急诊透析治疗。n高钾血症：当血钾6.5mmol/l，心电图出现不良征象（如qrs变宽，心率变慢）时，应迅速治疗。n措施包括：n10葡萄糖酸钙1020ml慢推，25分钟内推完，以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续时间短暂。n5nahco3100200ml静脉点滴，作用可持续数小时。n髙糖(50%葡萄糖)加胰岛素治疗（葡萄糖（克数）: 胰岛素（单位数）46：1），30分钟可发挥作用，持续数小时。n值得注意的是，后二者的应用应严密注意心功

12、能。 心力衰竭n首先给予抗心衰处理（主要是硝普钠扩血管，应用强心药时应注意剂量）n同时进行透析准备。代谢性酸中毒n严重时，可口服或静脉补充nahco3。纠正酸中毒后，血钙离子浓度降低，可发生手足搐搦。应静脉推注10葡萄糖酸钙10-20ml。narf的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，拖延只会导致死亡率升高。n透析的适应证是高分解代谢状态的病人（血尿素氮升高25-30mg/dl/d，血肌酐升高2mg/dl/d，血钾升高0.5mmol/l/d，血hco3-降低2mmol/l/d）；n非高分解代谢型者，出现以下任何一项：尿毒症症状明显，如持续呕吐、精神症状等；水、钠潴留或充血性心力

13、衰竭症状；严重的高钾血症，血钾6.5mmol/l，心电图出现明显的高钾表现；scr580.4-707.2mol/l(6-8mg/dl)，尿素氮28.6mmol/l(80mg/dl)；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续10mmol/l，补碱后难于纠正。n透析疗法的选择，可以选择腹膜透析或血液透析治疗。如病人病情重，血流动力学不稳定，不能做腹膜透析或常规血液透析，可考虑持续性肾脏替代治疗。进一步处理进一步处理 n1原发病的处理原发病的处理n原发病的及时正确的处理是目前arf预后的关键因素。在临床工作中，要针对病因进行相应的积极治疗。尤其是对急进性肾小球肾炎的病人，时间就是生命，有时不能等肾活检的结果，即需应积极地予以激素冲击治疗。其他处理其他处理n饮食治疗：早期应严格限制蛋白质摄入，每日可给予优质蛋白质0.5g/kg体重，尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，35-45kcal/(kg