2018简化版肺栓塞诊断与治疗流程

1、肺栓塞诊断与治疗流程（简化版）一、肺栓塞诊断1高度疑诊 （危险因子 +症状 +体征）（1）危险因素（1）呼吸困难及气促（ 80% 90%）：最常见症状（ 2）呼吸急促（ 70%）：最常见体征（ 3）下肢肢肿胀、周径增粗 （DVT）（ 4）心动过速（ 30% 40%）（ 5）胸痛：胸膜炎性胸痛（ 40%70%）或心绞痛样疼痛（ 4%12%）（6）咯血（ 11%30%）（7）晕厥（ 11%20%）：可为唯一或首发症状（ 8）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（ 55%）2疑诊 5 项检查（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症（2）心电图：注意动态观察。 V1-V4 T波改变和 ST段异常， SQT 征（即

2、导 S波加深，导出现 Q/q 波及 T 波倒置），完全或不完全右束支 传导阻滞，肺型 P 波，电轴右偏，顺钟向转位等。（3）胸部 X 线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，楔形阴影， 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大征。（4）心脏超声：右室壁局部运动幅度降低，右心室和或右心房扩大， 肺动脉高压，双下肢静脉超声。（5）血浆 D-二聚体（ D-dimer）：对急性 PTE有较大的排除诊断价值。3确诊 4 项检查（1）核素肺通气 /灌注扫描（ V/Q扫描）（ 2）肺动脉 CTA（ 3）磁共振成像（ MRI）（磁共振肺动脉造影， MRPA）：碘造影剂过敏 者（ 4）直接肺动脉造

3、影（肺动脉 DSA）4分型（ 1）大面积 PTE（massive PTE）：体循环动脉收缩压 180 mm Hg）；（ 7）严重肝功能不全；（ 8）感染性心内膜炎；（ 9）活动性 溃疡。3.3 溶栓药物（1）：尿激酶12h 方案：负荷 4400IU/kg，静注 10 分钟， 2200IU/kg/h 持续静滴 12 小 时2h 方案： 20000 IU/kg持续静滴 2h（2）rtPA50l00mg 持续静滴 2 小时。3.4 注意事项溶栓时间窗 14 天溶栓前宜留置外周静脉套管针使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素溶栓治疗结束后，应每 24h测定一次 PT或 APTT，当低于正常值的 2 倍，

4、即应重新开始肝素治疗4抗凝治疗4.1 禁忌证：活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严 重高血压4.2 肠外抗凝药物 肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠 均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝 素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症 （heparin-induced thrombocytopenia ， HIT）的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被 鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酐清除率 30mL/min)，或重度肥胖者。(1) 肝素：首先给予负荷剂量 20005000IU或按 80

5、 IU/kg静脉注射，继 之以 18 IU/kg/h 持续静脉滴注。最初 24h 内每 4-6h 测定 APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定 APTT 1 次使用肝素的第 35 天必须复查血小板计数若较长时间使用肝素，尚应在第 710天和 14天复查 若血小板迅速或持续降低达 30%以上，或血小板计数 100109/L，应停 肝素(2) 低分子肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规 监测，但在妊娠期间需定期监测抗 Xa因子活性。4.3 口服抗凝药：维生素 K拮抗剂( vitamin K antagonist， VKA)或新型 口服抗凝药( Non-vitamin K-depen

6、dent new oral anticoagulants， NOACs)( 1)维生素 K拮抗剂( vitamin K antagonist， VKA) 华法林肝素/低分子肝素开始应用后的第 13 天内加用口服抗凝剂华法林初始剂量为 3.05.0mg/ 日(我院 2.5mg/天)与肝素需至少重叠应用 45 天当连续两天测定的国际标准化比率( INR)达到 2.5( 2.0 3.0)时，或 PT延长至 1.52.5 倍时，即可停止使用肝素 / 低分子肝素，单独口服华法林 治疗应根据 INR 或 PT 调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定 INR，其后 2 周每周监测 23次，以后根据

7、INR的稳定情况每周监测 1 次或 更少。若行长期治疗，约每 4 周测定 INR并调整华法林剂量 1次疗程至少为 36 个月。危险因素短期可以消除，疗程 3 个月即可；栓 子来源不明的首发病例，需至少给予 6 个月抗凝；对复发性 VTE、合并肺心 病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达 12 个月或以上， 甚至终生抗凝妊娠的前 3个月和最后 6周禁用华法林。 产后和哺乳期妇女可以服用华 法林华法林所致出血可用维生素 K 拮抗抗血小板药物不能满足 PTE或 DVT抗凝要求 .（ 2）非维生素 K依赖的新型口服抗凝药（ Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙 班。目前， NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（ I，B）。利伐沙班和阿 哌沙班可作为单药治疗 （不需合用肠外抗凝剂） ，但急性期治疗的前 3周