泸州市生育保险待遇申领表_第1页
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文档简介

1、泸州市生育保险待遇申领表申报单位（盖章）： 填报日期：申领人姓名身份证号码性 别医院名称入院日期出院日期生育（手术）日期诊断结论准生证号码申报金额票据张数申 领 项 目1、医疗费2、生育医疗补贴费3、生育津贴4、其他（备注：在申领项目后划“”）单位经办人签字： 电话：申领生育保险待遇应提供的资料1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 3.婴儿出生医学证明原件、复印件； 4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写泸州市参加生育保险男职工配偶享受生育保险待遇情

2、况证明；6.在非协议医院生育的提供经批准的泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表。社保局电话：3104290- 2 -泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表申报单位：申请人姓名身份证号码性别单位名称申请日期（拟）就医医院情况医院名称所属行政区域省 市 县（区） 乡（镇）本地非定点医院生育申请理由异地医院生育申请理由参保单位意见： 盖章 经办人签字： 年 月 日该医院是我市、县（区）生育保险定点医院，特此证明！医院所属地社保局盖章年月日以下由社保局填写科室意见：经办人签字： 科室负责人签字： 年 月 日泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明参保人姓名身份证号码参保单位名称配偶姓名

3、身份证号码参保人承诺我的配偶没有工作单位，申请享受生育保险待遇，特此承诺！ 承诺人签字： 年 月 日生育人员长期居住地街道（乡镇）社会事务服务中心（所）证明（注：应写明该人员是否长期居住在本辖区，是否有工作单位，是否参加城镇居民医保或新农合保险，如已参加，报销医疗费多少元，补助费多少元。） 盖章：经办人： 年 月 日参保单位意见盖章：经办人： 年 月 日- 6 -泸州市社保局信息系统参数设置申请表申请机构（盖章） 申请日期： 年 月 日申请机构需处理的指标、参数、代码的详细内容单位负责人：计算机管理人员：市局业务科室审核意见审批意见办理结果计算机中心主任：办理日期：系统管理员签字:泸州市社保局信息系统数据库后台数据处理申请表申请机构申请日期处理数

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