颅内压监测初稿

1、logo 概概 述述 颅内疾病无论是外伤、肿瘤、脑血管疾病、颅内疾病无论是外伤、肿瘤、脑血管疾病、炎症还是先天性疾病，均可引起颅内高压炎症还是先天性疾病，均可引起颅内高压。( intracranial hypertension ( intracranial hypertension ichich ) ) icp增高是增高是临床的常见症状临床的常见症状, 它导致的一系列病理生理它导致的一系列病理生理改变往往使病情更趋恶化改变往往使病情更趋恶化, 临床医生准确获临床医生准确获取患者的取患者的icpicp值值, , 对判断病情、指导治疗和对判断病情、指导治疗和改善预后显得至关重要。改善预后显得至关重

2、要。 美国严重颅脑损伤处理指南美国严重颅脑损伤处理指南中就包括了中就包括了icpicp监测和监测和颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。患者预后具有重要作用。 基本概念基本概念v颅内压颅内压 ( intracranial pressure( intracranial pressure，icp ) icp ) 即颅腔即颅腔内压力，临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜内压力，临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜下腔无梗阻的情况下，常以侧脑室内、小脑下腔无梗阻的情况下，常以侧脑室内、小脑延髓池和腰段蛛网膜下隙所测得的脑脊液静延髓

3、池和腰段蛛网膜下隙所测得的脑脊液静水压来表示。正常成人的水压来表示。正常成人的 icpicp为为 ：0.81.8 kpa(80-180 mmh2o)，当其压力，当其压力 2.02.0 kpa 持续持续5min5min即为即为颅内高压颅内高压。 回顾颅内压检测方法的演变回顾颅内压检测方法的演变近近4040年来，随着科学研究和技术发展，年来，随着科学研究和技术发展，将颅内压检测分为有创和无创两种将颅内压检测分为有创和无创两种19611961年年lundberglundberg实现了连续性颅内压监测实现了连续性颅内压监测19511951年，年，guillaumeguillaume实现了实现了脑室穿刺

4、直接测定颅内压脑室穿刺直接测定颅内压18911891年，年，quinkequinke首创腰穿测定颅内压首创腰穿测定颅内压 检测检测 icpicp方法方法 无创检测无创检测 有创检测有创检测临床对于临床对于颅内压检颅内压检测的方法测的方法 有创颅内压检测有创颅内压检测脑室内插管法脑室内插管法（intraventricular intubation）硬脑膜外传感器硬脑膜外传感器（epidural transducers）光纤探头监测光纤探头监测icp(fiberoptic transducers)有一定的创伤性，操有一定的创伤性，操作复杂，易造成作复杂，易造成颅内颅内感染、出血、脑脊液感染、出血、

5、脑脊液漏创伤低颅压，脑疝漏创伤低颅压，脑疝等严重并发症，并有等严重并发症，并有可能因技术原因如探可能因技术原因如探头阻塞移位导致监测头阻塞移位导致监测的失败和结果不准确的失败和结果不准确脑大池置观管监测脑大池置观管监测icp 现状分析现状分析目前国内外对临床高颅目前国内外对临床高颅压及脑水肿的诊断现状压及脑水肿的诊断现状无创颅内压动态检测无创颅内压动态检测临床表现临床表现ctct及及mrmr检查检查有创颅内压检测有创颅内压检测主观而盲目主观而盲目无法实现动态检测无法实现动态检测 且价格昂贵且价格昂贵操作复杂且并发症多block diagram闪光视觉闪光视觉诱发电位诱发电位 (f-vep) 近

6、年来随着医学近年来随着医学影像学的快速发影像学的快速发展，展，ctct已成为颅已成为颅脑创伤患者首选脑创伤患者首选的常规检查项目的常规检查项目 无创颅内压监测无创颅内压监测v因有创颅内压监测存在了种种不足，故而使得发因有创颅内压监测存在了种种不足，故而使得发展无创颅内压监测势在必行。此方式不仅可以避展无创颅内压监测势在必行。此方式不仅可以避免有创检测免有创检测icpicp可能带来的不良后果可能带来的不良后果, ,而且也给临而且也给临床诊断治疗带来极大方便。近年来，随着现代影床诊断治疗带来极大方便。近年来，随着现代影像及生物医学工程设备的发展，无创颅内压监测像及生物医学工程设备的发展，无创颅内压

7、监测的技术研究也得到了极大的发展！应用的技术研究也得到了极大的发展！应用闪光视觉闪光视觉诱发电位诱发电位(fvep)(fvep)技术技术是无创颅内压监测技术研究是无创颅内压监测技术研究的方向之一。的方向之一。fvep的理论基础的理论基础vfvepfvep 是目前临床理论研究最早，最完善的是目前临床理论研究最早，最完善的一种皮层诱发电位。由于脑水肿一种皮层诱发电位。由于脑水肿、颅内压增颅内压增高引起脑细胞的能量代谢障碍电解质紊乱是高引起脑细胞的能量代谢障碍电解质紊乱是引起脑电活动改变的主要生理基础，故也是引起脑电活动改变的主要生理基础，故也是研究研究fvepfvep与颅内压关系的理论基础。与颅内

8、压关系的理论基础。简述闪光视觉诱发电位简述闪光视觉诱发电位( (fvep) )12 其临床其临床 应用范围应用范围3 目前目前fvepfvep存存在的局限在的局限性性闪光视觉闪光视觉诱发电位诱发电位(fvep)(fvep)的的作用原理作用原理闪光视觉诱发电位闪光视觉诱发电位(fvep)(fvep)的作用原理的作用原理闪光视觉诱发电位是闪光视觉诱发电位是由弥散的非模式的闪光由弥散的非模式的闪光对视网膜刺激所引起的对视网膜刺激所引起的大脑皮层大脑皮层( 枕叶枕叶 )的电位的电位变化。变化。fvep fvep 反映了从反映了从视网膜到枕叶皮层视通视网膜到枕叶皮层视通路的完整性。路的完整性。我们利用我

9、们利用fvepfvep以下原理反映颅内压的改变以下原理反映颅内压的改变通过建立通过建立fvepfvep与与icpicp之间的回归方程之间的回归方程, ,可通过检测可通过检测fvepfvep从而来测得从而来测得icpicp值。值。闪光视觉诱发电位闪光视觉诱发电位(fvep)(fvep)的临床意义的临床意义phase 1fvep fvep 可以较准确、安全地判定可以较准确、安全地判定患者的颅内压值患者的颅内压值 利用闪光刺激诱发视觉电位，利用闪光刺激诱发视觉电位，获得诱发获得诱发fvep 波形波形，确定确定n2 2 波波潜伏期时间从而可直接获得患者颅潜伏期时间从而可直接获得患者颅内压值。内压值。

10、fvep fvep 检测的结果和同期腰椎穿刺测得的结果相检测的结果和同期腰椎穿刺测得的结果相比较，通过等效检验，二者之间差别无统计学意比较，通过等效检验，二者之间差别无统计学意义。义。phase 2 通过对患者住院期间的连续监测可通过对患者住院期间的连续监测可动态获得患者颅内压值变化的趋势，动态获得患者颅内压值变化的趋势，从而有效掌握患者病情发生、发展情从而有效掌握患者病情发生、发展情况，及时发现脑疝积极的采取救治措况，及时发现脑疝积极的采取救治措施。施。 phase 3正常人群中的潜伏期为正常人群中的潜伏期为131.02131.027.10ms7.10ms，随着颅内压增高潜伏期逐渐延长，超过

11、一定随着颅内压增高潜伏期逐渐延长，超过一定程度，时刻发生脑疝的可能，需要尽快采取程度，时刻发生脑疝的可能，需要尽快采取干预措施。干预措施。对小型颅内血肿，如血肿量仅为对小型颅内血肿，如血肿量仅为2020m1m1左右，左右，临床表现不严重而平稳，临床表现不严重而平稳，icpicp 维持在维持在25mmhg25mmhg上下，可采用非手术治疗，待血上下，可采用非手术治疗，待血肿自行吸收。肿自行吸收。指导甘露醇的用量。指导甘露醇的用量。 phase 4判断手术效果及是否达到目的判断手术效果及是否达到目的 开颅手术清除血肿、去骨瓣减压开颅手术清除血肿、去骨瓣减压后，后，fvep fvep 值明显减小，说

12、明血肿清除，值明显减小，说明血肿清除，去骨瓣减压充分达到手术减压的目的。去骨瓣减压充分达到手术减压的目的。 单侧急性病变单侧急性病变( (如右侧脑出血如右侧脑出血, ,左侧大面积脑梗左侧大面积脑梗 塞塞) )引起的颅压增高引起的颅压增高, ,通过视觉诱发电位反映双侧通过视觉诱发电位反映双侧差异不大差异不大, ,包括在应用脱水剂治疗效果包括在应用脱水剂治疗效果( (6060分钟以分钟以内内),),两侧颅压下降幅度也比较一致。两侧颅压下降幅度也比较一致。phase 5左右两侧颅压值的差值可提示左右两侧颅压值的差值可提示脑疝脑疝 （相差超过（相差超过150mmh150mmh2 2o o）phase

13、6 急性颅内血肿患者急性颅内血肿患者fvep监测的颅内压明监测的颅内压明显高于正常颅内压显高于正常颅内压，随着颅内出血增多随着颅内出血增多，潜潜伏期逐渐延长伏期逐渐延长。 通过闪光视觉诱发电位动态观察发现，可通过闪光视觉诱发电位动态观察发现，可利于及时调整脱水药物利于及时调整脱水药物，可以预防长期盲目可以预防长期盲目大量应用带来肾功能损害等不良反应大量应用带来肾功能损害等不良反应。我们观察到有些颅内血我们观察到有些颅内血肿患者术后开始应用肿患者术后开始应用甘露醇脱水效果明显，甘露醇脱水效果明显，检测到潜伏期缩短，检测到潜伏期缩短，维持的时间大约是维持的时间大约是4 4 小时，而且随着甘露小时，

14、而且随着甘露醇反复应用，其脱水醇反复应用，其脱水效果降低，降颅压维效果降低，降颅压维持时间也逐渐缩短，持时间也逐渐缩短，作用亦逐渐开始减退，作用亦逐渐开始减退，当颅压高至一定程度当颅压高至一定程度时甘露醇脱水作用甚时甘露醇脱水作用甚至完全无效。至完全无效。phase 7帮助预后判帮助预后判断断 若闪光视觉诱发电位出现消失的情况，如若闪光视觉诱发电位出现消失的情况，如 排除眼部疾患其他因素的影响，则可能提示排除眼部疾患其他因素的影响，则可能提示患者预后不良。患者预后不良。 脑外伤病人脑外伤病人icp持续大于持续大于40mmhg40mmhg，则脑血，则脑血流量受到影响，流量受到影响，eeg的紊乱也

15、常会出现的紊乱也常会出现, ,病病死率可高达死率可高达100%100%。无创颅内压监测的应用范围无创颅内压监测的应用范围 重度颅脑外伤：重度颅脑外伤：国外国外作者通过回作者通过回 顾性分析结果显示顾性分析结果显示: :颅脑外伤是颅脑外伤是 icpicp监测的主要适监测的主要适应证应证, ,约占约占61%61% 脑出血为第二脑出血为第二适应证适应证, ,占占23%23% 颅内肿瘤： icp icp 监测对颅监测对颅内肿瘤病人内肿瘤病人 术前术前、术中与术术中与术后均可应用。后均可应用。 星形细胞瘤星形细胞瘤.少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤.神经节细胞瘤神经节细胞瘤 .髓母细胞瘤髓母细胞瘤. .生殖

16、细胞瘤生殖细胞瘤. .淋巴瘤淋巴瘤.转移癌转移癌. .脑膜瘤脑膜瘤. .垂体腺瘤垂体腺瘤. .神经鞘瘤神经鞘瘤.颅咽管瘤颅咽管瘤. .表皮样囊肿表皮样囊肿. .脊索瘤脊索瘤. .乳头状瘤乳头状瘤. .室管膜瘤室管膜瘤. .脑膜瘤脑膜瘤.颅内肿瘤颅内肿瘤 术前术前通过引流与激素治疗，可以改善通过引流与激素治疗，可以改善病人情况，改善颅内顺应性，有利于病人病人情况，改善颅内顺应性，有利于病人对麻醉与手术的耐受性对麻醉与手术的耐受性； 术中术中在麻醉过程中通过在麻醉过程中通过icp 监测可以监测可以及时发现气道障碍，体位不正常等而得到及时发现气道障碍，体位不正常等而得到纠正纠正； 术后术后继续监测有

17、利于术后颅内血肿的继续监测有利于术后颅内血肿的 早期发现，以及指导抗早期发现，以及指导抗icp 增高的治疗措增高的治疗措施。施。1234 严重颅内严重颅内压增高压增高: 如脑死亡如脑死亡严重的严重的白内障白内障及义眼及义眼外伤性视外伤性视神经离断神经离断眼部本身眼部本身病变如眼病变如眼底出血黄底出血黄斑变性和斑变性和视网膜脱落视网膜脱落无创颅内压监测存在的局限性无创颅内压监测存在的局限性132 4 fvep fvep 可以较准确、无创地监测可以较准确、无创地监测icp,icp,指导临床治疗，指导临床治疗，但目前尚存在许多局限性但目前尚存在许多局限性 （1）fvep fvep 主要通过主要通过

18、nn2 2 波潜伏期的长短波潜伏期的长短来计算来计算icpicp值，但值，但易受与脑代谢有关因素的易受与脑代谢有关因素的影响影响。脑水肿、血肿、局部缺氧缺血和乳酸。脑水肿、血肿、局部缺氧缺血和乳酸堆积等多种因素均可引起堆积等多种因素均可引起n2 n2 波潜伏期的延波潜伏期的延长长，故故fvep fvep 不能区分颅内高压的原因。不能区分颅内高压的原因。 （2）fevp fevp 监测仪操作者选择监测仪操作者选择nn2 2 波潜伏期波潜伏期的准确程度直接影响测量结果的准确程度直接影响测量结果,而而目前对目前对nn2 2波潜伏期的选择还没有统一的科学标准波潜伏期的选择还没有统一的科学标准。 （3）

19、目前）目前 fvep fvep 的参数方程是基于脑积水的参数方程是基于脑积水患者建立起来的，但不同的疾病，如颅内感患者建立起来的，但不同的疾病，如颅内感染、脑水肿、脑挫裂伤、脑积水和脑肿瘤等染、脑水肿、脑挫裂伤、脑积水和脑肿瘤等对神经传导速度的影响是否一致尚不可知，对神经传导速度的影响是否一致尚不可知，故不同疾病神经细胞代谢影响不同应建立新故不同疾病神经细胞代谢影响不同应建立新的参数方程的参数方程 （4 4）年龄对神经传导速度也有影响，）年龄对神经传导速度也有影响，6060岁岁以上以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长。患者随着年龄的增高潜伏期会延长。 fevp fevp 也不适用于监测儿童也不适

20、用于监测儿童icp icp 增高患者增高患者 实际操作时需注意实际操作时需注意phase 1phase 2phase 3不要盲目的相信仪不要盲目的相信仪器所测得的颅内压器所测得的颅内压值，需要结合病史值，需要结合病史和体格检查以及影和体格检查以及影像学资料，进行综像学资料，进行综合分析判断合分析判断严重颅脑外伤、严重颅脑外伤、前颅凹骨折患者前颅凹骨折患者外伤性视神经离外伤性视神经离断，造成视觉传断，造成视觉传导通路的中断而导通路的中断而引起引起fvep消失消失当仪器所测得的当仪器所测得的颅内压值和患者实颅内压值和患者实际情况相差甚远时际情况相差甚远时，需要仔细检查头，需要仔细检查头皮电极阻抗是

21、否严皮电极阻抗是否严重偏高，是否存在重偏高，是否存在有严重枕叶损伤。有严重枕叶损伤。临床实际临床实际 我科目前应用我科目前应用的是由的是由重庆重庆海威康公司生海威康公司生 产的产的 nipnip310310无创颅内压监测仪无创颅内压监测仪 这是一种这是一种稳定性稳定性高高 可靠性强检测可靠性强检测精度高精度高的新一代颅的新一代颅内压监测设备。内压监测设备。 利用闪光视觉诱发电位利用闪光视觉诱发电位（fvepfvep）的潜伏期的潜伏期（ latencylatency）与有创检与有创检测获得的颅内压测获得的颅内压（ icpicp）的函数的函数关系关系 icpicp f ( latencyf ( l

22、atency），），无创无创性地监测患者颅内压。性地监测患者颅内压。 nip310nip310无创颅内压监测仪无创颅内压监测仪 操作步骤操作步骤 1. 打开电源开关，打开电源开关，等待进入颅内压检等待进入颅内压检测的界面测的界面 2. 正确安置头皮电极：正确安置头皮电极： 接地电极（黑线）眉接地电极（黑线）眉 心心 参考电极（红线）参考电极（红线） 发际或距离接地电极发际或距离接地电极 约约2cm2cm 参考电极参考电极地地极极线线3. 左（桔红线）左（桔红线） 右（棕色线）右（棕色线） 头皮电极枕外隆突上头皮电极枕外隆突上2cm 2cm 分别旁开分别旁开1 1-2cm 2cm 左右左右 用用 酒精清洗电极酒精清洗电极 安装部位的局部头皮安装部位的局部头皮 后涂抹高