急性胰腺炎营养支持

1、胰腺炎的营养支持胰腺炎的营养支持 成年人每日需要的热量与氮量可粗略地按体重计算。 正常状态下所需要的热量为25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.5g/kg，热氮比为125-150kcal:1g。 对严重下的危重病人，供给过多的热量，（特别是使用大量高渗葡萄糖作为热源），会产生某些有害的结果，容易发生呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。 所以对于应激状态下的病人是： 营养供给中应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，即 sap患者由于上述代谢紊乱，营养状况很快恶化，如果不进行合理的营养支持，营养不良迅速发生，机体的免疫防御机能严重受损，感染等并发症明显增加，器官功能发生障碍

2、或不可逆衰竭，死亡率增加。 1、机体释放大量炎症介质和细胞因子，引起全身炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡消耗大约是人体正常状态的。 2、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说，易导致营养不良。如果病程延长并禁食，机体受体组织将大量丢失，抵抗力下降。 3、胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多，病死率升高。 因此对这类病人的营养支持更显重要，可为病人的进一步治疗和机体恢复提供条件。 sap营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎症进展，让胰腺“充分休息”是首先应考虑的问题。 “pn比任何en对胰腺刺激都小”已被大家所公认。 全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗的标准疗法。p

3、n可维持细胞、器官和组织代谢，参与机体免疫功能调节，在一定程度上抑制消化液分泌，促进患者康复。 一般认为，pn在ap治疗中的为：在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持机体营养，降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改善负氮平衡，提高机体抵抗力，积极“阻断”ap恶化，减少胰腺外分泌，保护胰腺组织，维护胰腺功能，降低感染及术后并发症的发生率。 合理的能量供给对sap患者十分重要，直接影响到疾病的转归，营养支持的目的是维持正氮平衡和脏器的结构与功能。 在sap的不同时期采取个体化的治疗方案是必要的：对一般病人按86.38125.52k（j/kgd）提供非蛋白质热量，对病情较重的患者采用86.68k（j/kgd

4、）的低热量供给。 葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用。sap患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输入量应在。过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。 血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血糖监测下常规在肠外营养液按加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在水平。 主要选用中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中的比例一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。 试验证实：脂肪乳剂的输注不会导致胰腺分泌的增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常代谢，sap输注含脂肪乳剂的肠外营养液是安全的。只有在存在高脂血症时才会限制脂肪乳剂的应用。

5、 在应用肠外营养前后，定期监测血脂水平，若输注脂肪乳剂6 h后仍不能廓清者应停止使用。 sap患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢和持续负氮平衡。所以营养支持的重点是提供适当的能量底物，尽量减少蛋白质的消耗，此时往往输入的氨基酸不能被机体充分的利用。 sap患者按0.20.3（g/kgd）供给氮量 试验证实，适当地应用生长激素、胰岛素和糖皮质激素等药物可以减轻组织的蛋白质丢失和缺血性损伤，增加能量的产生，刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白的分解和氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮平衡。 应用的，可用于肝脏疾病患者低蛋白血症，个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏

6、等。 从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。白蛋白的半衰期约为21 d，人体仅能利用降解而成的氨基酸，当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。 传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时，其血管内的半衰期远长于白蛋白，扩容效率高，不存在通过血液制品传播疾病的风险，其价格仅为白蛋白的20%。且没有证据表明白蛋白可以降低sap症患者的死亡率。 有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能导致死亡率增高。 在sap患者治疗上的应用取得了良好的效果。 应同时注意sap患者的血清电解质水平的监测，及时纠正钙、镁、钠、氯、钾及碳酸氢根等的紊乱对sap治疗也起到至

7、关重要的作用。 美国cdc推荐指南 。 ： 不要急于给予患者en，其关键是胃肠道功能的恢复状态，无肠麻痹及胃排空功能障碍，否则会引起腹胀及反流而加重病情或引起sap复发。生命体征的稳定、全身情况的改善、胰腺局部病情好转以及空肠内注入大承气汤或“清胰汤”、“大黄粉”等中药可促进胃肠功能的恢复。 确保营养管置于treitz 韧带30cm 以下，同时防止发生移位，可在x 线下显影，确定营养管的位置。 ： 开始时可注入500ml糖盐水以使胃肠道得到适应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由pn补充。温度一般控制在38左右，可以通过营养泵来控制输入速度在40-60ml/h左右，在疾病的后期也可采用分次顿量给

8、予的发式，这似乎更适合胃肠道的功能，一旦en过程中出现腹泻、腹痛、胰淀粉酶升高和病情反复，应仔细分析原因，如确系en不良反应，应果断终止en，中转pn治疗。 高血糖在sap早期常见，处理措施包括： n减少葡萄糖摄入，但供给量不宜低于100150g/d，否则将影响脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能； n增加脂肪乳剂的比例，但不宜超过总热量的50%,否则易出现高脂血症；n依据血糖结果，可适量补充外源性胰岛素，比例按葡萄糖：胰岛素10g：112g：1计算。n近年来高脂血症引起ap已引起广泛的重视，发病的比例逐年升高，导致高脂血症原因通常为遗传因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。对于此类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的sap患者，尚需特别纠正高脂血症，使血脂迅速降低到5.65mmol/l 以下。n处理措施包括： 停用引起高血脂的药物； 禁用脂肪乳剂； 必要时需行血浆置换或血脂分离,降低血脂水平。 研究证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌，但静脉输注脂肪