第五篇第十章急性肾衰竭

1、 泌尿系统泌尿系统疾病疾病 急性肾衰竭急性肾衰竭（acute renal failure, arf）肾内科肾内科 李芊李芊 1 1、掌握急性肾小管坏死的、掌握急性肾小管坏死的临床表现、临床表现、诊断、诊断、鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗 2 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防预防讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗概概 述述定义定义指各种原因引起的肾功指各种原因引

2、起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内能在短时间内（几小时至几天）内突然突然下降下降而出现的临床综合征而出现的临床综合征广义广义急性肾衰竭急性肾衰竭：n肾前性肾前性n肾性肾性n肾后性肾后性狭义狭义急性肾衰竭急性肾衰竭：急性肾小管坏死急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, atn） 分类分类、肾前性急性肾衰：、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因：常见原因： ( (1 1) )血容量不足血容量不足 ( (2 2) )心输出量减少心输出量减少（充血性心衰充血性心衰) ) (3) (3)肝肾综合征肝肾

3、综合征 (4)(4)血管床容量的扩张血管床容量的扩张( (过敏性休克过敏性休克) ) 病病 因因如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为小管坏死，发展为器质性器质性肾功能衰竭肾功能衰竭有效循环血量减少有效循环血量减少 血压下降血压下降 肾血流量减少肾血流量减少交感交感- -肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（+ +）肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（+ +） adsads、adh gfr adh gfr 尿量尿量，尿钠，尿钠，尿比重，尿比重、肾性急性肾衰竭常见病因、肾性急性肾衰竭常见病因75%75%7%7%9%9%4%4%5%5%急性肾小管坏

4、死急性肾小管坏死(肾缺血 肾毒素)(肾缺血 肾毒素)急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎（感染 药物）（感染 药物）急性肾血管疾病急性肾血管疾病其它（慢性肾脏疾其它（慢性肾脏疾病急剧加重等）病急剧加重等） 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常见原因：常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复、肾后性急性肾衰竭、肾后性急性肾衰竭（一）肾血流动力学异常（一）肾血流动力学异常 肾血浆流量下降肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾

5、内血流重新分布肾皮质血流量减少肾皮质血流量减少肾髓质充血等肾髓质充血等急性肾小管坏死急性肾小管坏死发病机制发病机制肾血流动力学异常机制肾血流动力学异常机制（1 1）交感神经过度兴奋）交感神经过度兴奋（2 2）肾内肾素）肾内肾素- -血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋（3 3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多管性前列腺素产生过多（4 4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少生过多，舒张因子产生相对过少（5 5）管）管- -球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进球反馈过强，

6、肾血流及肾小管滤过率进一步下降一步下降gfrgfr肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压raasraas、bkbk、pgpg肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变（二）肾小管上皮细胞代谢障碍（二）肾小管上皮细胞代谢障碍atpatpa aatpatp酶活力酶活力 细胞内细胞内a al l，细胞肿胀细胞肿胀a aatpatp酶活力酶活力胞浆中胞浆中a a 线粒体肿胀线粒体肿胀能量代谢失常能量代谢失常磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常细胞内酸中毒细胞内酸中毒（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成（三）肾小管上皮脱落，管腔

7、中管型形成 管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙（反渗），加剧组织水肿，进一步降低隙（反渗），加剧组织水肿，进一步降低gfrgfr和和肾小管间质缺血障碍肾小管间质缺血障碍原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管gfrgfr少尿无尿少尿无尿 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色atn atn 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：病 理atn atn 病理改变光镜：病理改

8、变光镜： 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞( (一一) ) 起始期起始期 遭受导致遭受导致atnatn的病因：低血压、缺血、脓毒血的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段此阶段arfarf是是可以预防可以预防的的临床表现临床表现 典型为典型为7 71414天，也可短至几天，长至天，也可短至几天，长至4 4周周出现出现少尿少尿，尿量在，尿量在400ml/d400ml/d以下以下 ( (二二) ) 维持期维持期少尿的发生机制少尿

9、的发生机制n肾缺血肾缺血n肾小管阻塞肾小管阻塞n肾小管原尿返流肾小管原尿返流gfrgfr少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血管受压n消化系统恶心，呕吐消化系统恶心，呕吐n呼吸系统呼吸困难，憋气呼吸系统呼吸困难，憋气n循环系统高血压，心力衰竭循环系统高血压，心力衰竭n神经系统意识障碍，抽搐神经系统意识障碍，抽搐n血液系统出血倾向血液系统出血倾向n感染感染n多器官功能衰竭死亡率高达多器官功能衰竭死亡率高达、arfarf临床表现临床表现（1 1）氮质血症）氮质血症 arfarf，尿少，尿少 蛋白质代谢产物排出蛋白质代谢产物排出 原始病因原始病因( (创伤、烧伤创

10、伤、烧伤) ) 组织分解组织分解 血中非蛋白氮增高血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷呕吐、腹泻、昏迷、arfarf代谢紊乱代谢紊乱a a 体内分解代谢体内分解代谢，酸性代谢产物生成，酸性代谢产物生成b b 尿少，酸性物质排出尿少，酸性物质排出c c 肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生（2 2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒（3 3）高钾血症）高钾血症 最严重的并发症最严重的并发症 一周内主要死因一周内主要死因a.a.钾排出减

11、少钾排出减少b.b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少低血钠时，远曲小管钠钾交换减少a.a.肾排水减少肾排水减少b.adhb.adh分泌增多分泌增多c.c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多（4 4）水中毒）水中毒 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现出现多尿多尿，昼夜排尿，昼夜排尿3 35l5l 多尿期早期，多尿期早期，g

12、frgfr仍仍，仍存在氮质血症、代谢，仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠可伴脱水、低钾、低钠( (三三) ) 恢复期恢复期 多尿的可能机制多尿的可能机制n 肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复n 受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止n渗透性利尿渗透性利尿n肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除（一）血液检查（一）血液检查（1 1）轻、中度贫血）轻、中度贫血（2 2）

13、血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加每日增加 44.2mol/l44.2mol/l（3 3）血清钾）血清钾5.5mmol/l5.5mmol/l（4 4）血）血ph ph 值值7.357.35（5 5）血碳酸氢根）血碳酸氢根20mmol/l20mmol/l实验室检查实验室检查（1 1）尿蛋白）尿蛋白+ + +（2 2）尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞）尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型管型和颗粒管型（3 3）尿比重降低，多）尿比重降低，多1.0151.015（4 4）尿渗透浓度）尿渗透浓度350mmol/l350mmol/l（5 5）

14、尿钠增高，）尿钠增高，mmol/lmmol/l（二）尿液检查（二）尿液检查l尿路超声尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 lkubkublivpivplctct、mrimril放射性核素检查放射性核素检查l肾血管造影肾血管造影（三）影像学检查（三）影像学检查（四）肾活检（四）肾活检重要的诊断手段重要的诊断手段 排除了肾前性及排除了肾前性及肾后性原因后，没有肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性血或肾毒素）的肾性arfarf都有肾活检指征都有肾活检指征急性肾衰竭急性肾衰竭诊断标准诊断标准： 血肌酐绝对值每日平均增加血肌酐

15、绝对值每日平均增加44.2mol/l44.2mol/l, ,或或88.4mol/l88.4mol/l; ;或在或在24247272小时内血肌酐值相对增小时内血肌酐值相对增加加25%25%100%100%诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：1.1.原发病因（肾缺血、肾毒素）原发病因（肾缺血、肾毒素）2.2.肾功能进行性减退肾功能进行性减退3.3.临床表现及相关实验室检查临床表现及相关实验室检查（一）（一）atnatn与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别1.1.补液试验（补液试验（+ +）, ,支持肾前性少尿支持肾前性少尿2.2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为血浆尿素氮与肌酐

16、的比值：正常值为101015:1,15:1,肾前性少尿时可达肾前性少尿时可达20:120:1或更高或更高3.3.尿液诊断指标：见后表尿液诊断指标：见后表鉴别诊断鉴别诊断诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.018 1.0151.015尿渗透压尿渗透压(mmol/l) (mmol/l) 500 500 350350尿钠含量尿钠含量(mmol/l) (mmol/l) 20 20 2020血尿素氮血血尿素氮血肌酐肌酐 2020 2020尿尿/ /血肌酐比值血肌酐比值 4040：1 1 1010：1 1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜

17、检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性肾前性及缺血性arfarf的尿液诊断指标的尿液诊断指标肾后性尿路梗阻特点：肾后性尿路梗阻特点：1.1.导致梗阻的原发病导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.2.突发尿量减少或与无尿交替突发尿量减少或与无尿交替3.3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.4.肾区叩击痛阳性肾区叩击痛阳性5.5.超声显像和超声显像和x x线检查等可帮助确诊线检查等可帮助确诊 （二）（二）atnatn与肾后性尿路梗阻鉴别与肾后性尿路梗阻

18、鉴别 肾性肾性arfarf还可见于急进性肾小球肾炎还可见于急进性肾小球肾炎、狼狼疮肾炎疮肾炎、急性间质性肾炎急性间质性肾炎、系统性血管炎等系统性血管炎等（三）（三）atnatn与其他肾性与其他肾性arfarf鉴别鉴别 * * 积极治疗原发病，消除导致或加重积极治疗原发病，消除导致或加重arfarf的因素的因素 * * 快速准确地补充血容量，维持足够有效循环血量快速准确地补充血容量，维持足够有效循环血量 * * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治治 疗疗（二）维持体液平衡（二）

19、维持体液平衡n补液量显性失液量非显性失液量补液量显性失液量非显性失液量 内生水量内生水量n估算：进液量尿量估算：进液量尿量500ml500ml（三）饮食和营养（三）饮食和营养n碳水化合物、脂肪为主碳水化合物、脂肪为主n蛋白质限制为蛋白质限制为0.0.g g（kgkgd d）n尽可能减少钠、钾、氯的摄入量尽可能减少钠、钾、氯的摄入量（四）高钾血症（四）高钾血症高钾血症高钾血症6.5mmol6.5mmoll lnl0l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 20ml 稀释后稀释后 ivivn5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100ml ivdrip100ml ivdripn5050葡萄糖葡萄糖50ml+50ml+胰岛

20、素胰岛素10u ivdrip10u ivdripn口服离子交换树脂口服离子交换树脂n透析透析（五）代谢性酸中毒（五）代谢性酸中毒n当当hcohco15mmol15mmoll l，可予，可予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100250ml250ml静滴静滴n严重酸中毒，应立即透析严重酸中毒，应立即透析（六）感染（六）感染n尽早使用抗生素尽早使用抗生素n根据药敏试验选用肾毒性低的药物根据药敏试验选用肾毒性低的药物n按内生肌酐清除率调整用药剂量按内生肌酐清除率调整用药剂量（七）心力衰竭（七）心力衰竭narfarf患者对利尿剂反应较差患者对利尿剂反应较差n对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒对洋地黄制

21、剂疗效较差，易发生洋地黄中毒n药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷n容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析（八）透析疗法（八）透析疗法透析方式：透析方式：间歇性血液透析（间歇性血液透析（ihd）腹膜透析（腹膜透析（pd）连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（crrt）紧急透析指征：紧急透析指征：（1 1）药物不能控制的高血钾）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/l)(6.5mmol/l)（2 2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿（3 3

22、）药物不能控制的高血压）药物不能控制的高血压（4 4）药物不能纠正的代谢性酸中毒）药物不能纠正的代谢性酸中毒(ph7.2)(ph44umol/lclinical outcomespersistent arf with a complete loss of kidney function for longer than 4 weeksend-stage renal disease for longer than 3 months renal diseaseurine output criteria0.5ml/kg/h-1 for 6 h0.5ml/kg/h-1 for 12 h0.3ml/kg/h-1 for 24 h or anuria for 12 hadqi workgroup crit care,2004site of injurytypeurinary biomarkerglomerular damagehigh molecular weight proteinsalbumintransferrineimmunoglobulinimpaired tubular functionlow molecular we