消化系统用药

1、 yangbinyangbin 消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗 drugs for peptic ulcersl指胃及十二指肠溃疡药，指胃及十二指肠溃疡药， 发病率约发病率约10%，男，男女女 l病因病机病因病机l“攻击因子攻击因子”作用增强作用增强l“防御因子防御因子”受损受损胃酸胃酸（无酸便无溃疡）（无酸便无溃疡）服用非甾体类抗炎药服用非甾体类抗炎药幽门螺杆茵感染幽门螺杆茵感染粘液分泌粘液分泌重碳酸盐分泌重碳酸盐分泌前列腺素的产生前列腺素的产生1、抑制攻击因子抗酸分泌治疗:h2受体拮抗剂的问世及应用是消 化性溃疡治疗的第一次革命根除hp:是消化性溃疡治疗的第二次革命.2、增强已减

2、少的防御因子:胃粘膜保护药therapeutic principleclassification of drugs壁细胞壁细胞l抗酸剂抗酸剂 antacids 常用药物有：常用药物有： 氢氧化铝氢氧化铝 aluminum hydroxide 氢氧化镁氢氧化镁 magnesium hydroxide 三硅酸镁三硅酸镁 magnesium trislicate 碳碳 酸酸 钙钙 calcium carbonatel机理：机理：能中和胃酸，能中和胃酸，胃内胃内ph的弱碱性无机药物。作用持的弱碱性无机药物。作用持 久，对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用。久，对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用。l局限性：局

3、限性：多次用药或长期服用带来不良反应，很少单独使多次用药或长期服用带来不良反应，很少单独使 用，用，现仅作为辅助治疗现仅作为辅助治疗复方氢氧化铝（胃舒平）复方氢氧化铝（胃舒平）每片含氢氧化铝每片含氢氧化铝 0.245g三硅酸镁三硅酸镁 0.105g颠茄流浸膏颠茄流浸膏复方铝酸铋片（胃必治）复方铝酸铋片（胃必治）每片含铝酸铋每片含铝酸铋0.2g0.2g，重质碳酸镁，重质碳酸镁0.4g0.4g，碳酸氢，碳酸氢钠钠0.2g0.2g，甘草浸膏粉，甘草浸膏粉0.3g0.3g，弗朗鼠李皮，弗朗鼠李皮0.025g0.025g，茴香，茴香0.01g0.01g斯达舒斯达舒（维维u颠茄铝胶囊颠茄铝胶囊 ）主要成分

4、为主要成分为:维生素维生素u (碘碘甲基蛋氨酸甲基蛋氨酸)、 氢氧化铝、颠茄提取物等氢氧化铝、颠茄提取物等 h2受体阻断药受体阻断药lh2兴奋兴奋c内内camp兴奋兴奋h+k+atp酶酶促进胃酸分泌。促进胃酸分泌。l阻断阻断h2受体：受体： 基础胃酸，夜间胃酸分泌均基础胃酸，夜间胃酸分泌均； 抑制促胃液素及抑制促胃液素及m受体，间接减受体，间接减少胃酸分泌；少胃酸分泌； 胃蛋白酶分泌胃蛋白酶分泌。常用的常用的h h2 2受体阻断药受体阻断药西咪替丁西咪替丁（cimetidine） ：第一代：第一代雷尼替丁雷尼替丁（ranitidine） ：第二代：第二代法莫替丁法莫替丁（famotidine）

5、 ：第三代：第三代：抑酸最强抑酸最强尼扎替丁尼扎替丁（nizatidine） ：新型：新型：f最高最高 【 】消化性溃疡消化性溃疡：5-75-7症状改善，症状改善，2-42-4周周症状消失，症状消失，4-84-8周痊愈周痊愈急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血促胃液素分泌瘤促胃液素分泌瘤 发生率发生率1 15%5%，以西米替丁较多见以西米替丁较多见 一般；头昏，疲乏，口干一般；头昏，疲乏，口干 c.n.sc.n.s：焦虑、定向障碍、幻觉；：焦虑、定向障碍、幻觉； 内分泌：抗雄激素，促催乳素分泌；内分泌：抗雄激素，促催乳素分泌； 其它：心动过缓、肝、肾损害，其它：心动过缓、肝、肾损害，wbcwbc； 肝

6、药酶抑制作用。肝药酶抑制作用。 h+-k+-atp酶抑制药酶抑制药奥美拉唑奥美拉唑(omeprazole)：1988年上市年上市，每次，每次20mg兰索拉唑兰索拉唑(lansoprazole)：每次每次30mg泮托拉唑泮托拉唑(pantoprazole)：每次每次40mg雷贝拉唑雷贝拉唑(rabeprazole)：每次每次1020mg埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomeprazole)：每次每次2040mglh+-k+-atp酶又称质子泵（酶又称质子泵（ h+泵）泵）亚单位亚单位由由1033-1034个个aa组成组成 亚单位亚单位由由300个个aa组成组成贮于壁贮于壁c的管状囊泡和分泌管上的管状

7、囊泡和分泌管上有有 h+、mg2+、atph+-k+-atp酶被磷酸化酶被磷酸化h+移至胃内，移至胃内，k+移至壁细胞内移至壁细胞内胃酸分泌。胃酸分泌。pharmacological actionl能选择性的与壁能选择性的与壁c c膜分泌小管系统与壁细胞膜分泌小管系统与壁细胞h+-k+-atp酶酶不可逆结合并灭活该酶，抑制胃酸胃蛋白不可逆结合并灭活该酶，抑制胃酸胃蛋白酶分泌。清晨口服酶分泌。清晨口服20 mg可控制胃内可控制胃内ph在在3以上达以上达16-18 h；大剂量可达无酸状态；大剂量可达无酸状态pharmacological actionl对促胃液素、组胺、对促胃液素、组胺、ach、食

8、物等因素均可抑制。、食物等因素均可抑制。 24 h抑制率达抑制率达95%；l有抗幽门螺旋杆菌作用。有抗幽门螺旋杆菌作用。l【 】l良性胃及十二指肠溃疡；良性胃及十二指肠溃疡；l术后溃疡，应激性溃疡术后溃疡，应激性溃疡；l急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血l促胃液素瘤；促胃液素瘤；l反流性食道炎：有效率达反流性食道炎：有效率达75%-85%。l 不良反应少不良反应少，发生率约发生率约3% 恶心，呕吐，便秘恶心，呕吐，便秘 皮疹、外周神经炎、性激素紊乱；皮疹、外周神经炎、性激素紊乱； w.b.c，肝损、偶见；，肝损、偶见； 连续用药连续用药 8周。胃酸过低，消化不良周。胃酸过低，消化不良l评价：评价：p

9、pis仍是一类临床安全性高的强效抑仍是一类临床安全性高的强效抑酸药物，是消化性溃疡的主要药物之一。酸药物，是消化性溃疡的主要药物之一。 胃粘膜保护药胃粘膜保护药l 胃粘膜屏障包括胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、：细胞屏障粘液、 - -hco3盐屏障。盐屏障。l 屏障的作用：屏障的作用：能防止有害因子损伤胃粘膜能防止有害因子损伤胃粘膜 ，并使粘膜上皮重建和再生，有修复作用。，并使粘膜上皮重建和再生，有修复作用。l 屏障功能受损可导致溃疡。屏障功能受损可导致溃疡。米索前列醇米索前列醇 misoprostol pge1衍生物，刺激胃粘液衍生物，刺激胃粘液-hco3盐分泌盐分泌维持粘膜细维持粘膜细胞完整

10、性胞完整性 抑制基础胃酸、胃蛋白酶分泌，有较强的保护作用。抑制基础胃酸、胃蛋白酶分泌，有较强的保护作用。 对消化性对消化性溃疡有预防和治疗作用，尤其是溃疡有预防和治疗作用，尤其是nsaidnsaid所致的所致的溃疡。溃疡。 不良反应不良反应轻，主要为腹泻，但无需停药；兴奋子宫，轻，主要为腹泻，但无需停药；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。致流产，孕妇禁用。枸橼酸铋钾：(1)形成氢氯化铋和枸橼酸铋覆盖溃疡表面(2)与粘液结合形成糖蛋白铋-保护屏障(3)抑制胃蛋白酶(4)刺激pg分泌，改善胃粘膜血循环(5)抑制hp 抗幽门螺杆菌（hp）药l依据：依据：1983年，年，warren和和marshall从人

11、胃粘从人胃粘膜中分离出膜中分离出hp ，随后发现该菌感染与消性溃，随后发现该菌感染与消性溃疡发病密切相关。目前认为在抗酸治疗的同疡发病密切相关。目前认为在抗酸治疗的同时，必须对时，必须对hp相关性消化溃疡患者进行相关性消化溃疡患者进行hp根根除治疗。不仅可以除治疗。不仅可以促进溃疡愈合，还能显著促进溃疡愈合，还能显著降低溃疡的复发率，降低溃疡的复发率，从而彻底治愈。从而彻底治愈。2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌 我国感染率达我国感染率达60%60%；城市为城市为50%50%；农村为农村为68.8%68.8%；2626万

12、人万人/ /年死于胃年死于胃caca治疗方案：通常采用三联疗法1)质子泵抑制剂为基础：根除率90%奥美拉唑或兰索拉唑+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑2)铋剂为基础：根除率75-87%胶体次枸橼酸铋+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑存在的问题l但随着但随着耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加(在在北京地区已分别达到北京地区已分别达到39.7和和11.5，在广东地，在广东地区达到区达到51.8和和6.1)，克服，克服hp根除方案中抗生根除方案中抗生素的耐药问题，寻找更理想的素的耐药问题，寻找更理想的hp根除方案以及根除方案以及对治疗失败者实施挽救治疗已经成为近年研究的对治疗失败者

13、实施挽救治疗已经成为近年研究的重点课题。重点课题。 研究显示，对于抗研究显示，对于抗hp治疗失败者，以下方案有良好的治疗失败者，以下方案有良好的效果，可作为效果，可作为根除根除hp的二线方案的二线方案。采用采用奥美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮奥美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮三联疗法三联疗法以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用克拉霉素和甲克拉霉素和甲硝唑硝唑的四联疗法的四联疗法以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用呋喃唑酮和四呋喃唑酮和四环素环素的四联疗法的四联疗法 gerd（gastroesophageal reflux disease）l胃、十二

14、指肠内容物反流入食管引起临床症状及胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及或）食管炎症的一种疾病，主由上消化道动力障或）食管炎症的一种疾病，主由上消化道动力障碍所致，但也与胃酸有关碍所致，但也与胃酸有关l按有无按有无内镜下食管炎（内镜下食管炎（re） gerd可分为可分为内镜阳性内镜阳性gerd（48%79%）内镜阴性内镜阴性gerdquigley emm, 1999西方：西方：7%7%15% 15% 北京北京: 5.8%: 5.8% 上海上海: 7.68%: 7.68% 武汉武汉: 7.02%: 7.02%正常时正常时 胃食管交界处的胃食管交界处的抗反流结构抗反流结构下食管括约肌下食管括约

15、肌 （les）膈食管韧带膈食管韧带his角角 les 静息时静息时 高压区高压区 吞咽时吞咽时 les松驰，食团通过入胃松驰，食团通过入胃生理性反流（食物重力；容量清除；化学清除）生理性反流（食物重力；容量清除；化学清除）l抗反流机制抗反流机制 抗反流屏障抗反流屏障 （lesp re） 食管体部清除食管体部清除 gerdre 食管壁抵抗力食管壁抵抗力l反流物攻击作用反流物攻击作用 反流性食管炎粘膜损害示意图反流性食管炎粘膜损害示意图正常食管粘膜正常食管粘膜反流性食管炎反流性食管炎级：粘级：粘膜点状发红，条状糜烂膜点状发红，条状糜烂反流性食管炎反流性食管炎级：条状级：条状糜烂糜烂,多伴出血，部分

16、融合多伴出血，部分融合反流性食管炎反流性食管炎级：粘膜多发糜级：粘膜多发糜烂周状融合，多发小溃疡形成烂周状融合，多发小溃疡形成l增强食管抗反流的屏障作用增强食管抗反流的屏障作用l提高食管的的廓清酸能力提高食管的的廓清酸能力l加速胃排空和防止十二指肠液胃反流加速胃排空和防止十二指肠液胃反流l抑制酸分泌抑制酸分泌l减少反流物对组织的刺激和损害减少反流物对组织的刺激和损害l加速粘膜修复而治愈食管炎加速粘膜修复而治愈食管炎therapeutic principlel抬高床头10-20cm，避免 餐后立即卧床和睡前进 食水l忌烟忌酒l减少脂肪巧克力或咖啡 摄取l避免用抑制食管和胃动力 药物l避免穿紧身衣

17、服l治疗咳嗽便秘l减少胃食物反流l餐后tlesr增多，卧位反 流增加l使tlesr 下降l饱食易出现tlesrllesp下降，胃排空减慢， 易出现tlesrl以免增加腹压，透发反流l减少因腹压增加诱发反流病人需改变生活方式 促动力剂促动力剂西沙比利（西沙比利（cisapride）l非多巴胺、非胆碱能的全胃肠道促动剂非多巴胺、非胆碱能的全胃肠道促动剂l刺激肌间神经丛节后神经元细胞上的刺激肌间神经丛节后神经元细胞上的5-ht4受体，受体， 使之释放乙酰胆碱，促进全消化道的动力使之释放乙酰胆碱，促进全消化道的动力l在在gerd中，中， cisapride可可 增加增加lesp和食管蠕动收缩幅度和食管

18、蠕动收缩幅度 缩短食管酸暴露的时间缩短食管酸暴露的时间 减少反流减少反流 增加胃的排空增加胃的排空 吗丁啉（吗丁啉（domperidone）苯丙咪唑衍生物苯丙咪唑衍生物特异性作用于多巴胺受体，由此阻断了多巴胺特异性作用于多巴胺受体，由此阻断了多巴胺对消化道平滑肌的抑制作用，从而提高了下食对消化道平滑肌的抑制作用，从而提高了下食管括约肌的压力，加速胃排空，可改善管括约肌的压力，加速胃排空，可改善gerd的的症状（烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐等）症状（烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐等） 10mg 一日三次一日三次 抑酸剂抑酸剂 减少反流物对食管粘膜的刺激，减轻症状，促进减少反流物对食管粘膜的刺激，减轻症

19、状，促进rere的好转的好转lh h2 2受体抑制剂受体抑制剂 西米替丁；雷尼替丁；法莫替丁西米替丁；雷尼替丁；法莫替丁l质子泵抑制剂质子泵抑制剂 奥美拉唑（洛赛克）；兰索拉唑；雷贝拉唑奥美拉唑（洛赛克）；兰索拉唑；雷贝拉唑 抑酸作用强大，可明显缓解症状，促进抑酸作用强大，可明显缓解症状，促进rere愈合愈合 （四）粘膜保护剂（四）粘膜保护剂l硫糖铝（硫糖铝（sucrafate） 可与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成可与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成 一层带电荷的屏障，从而吸收胆盐、胃蛋白酶及一层带电荷的屏障，从而吸收胆盐、胃蛋白酶及 胃酸，进而阻止了粘膜的被酸化胃酸，进而阻止了

20、粘膜的被酸化l胶体次枸橼酸铋（胶体次枸橼酸铋（de-nol） 有一定疗效有一定疗效l盖胃平盖胃平 和唾液、胃液一起形成一层粘性胶液，成为阻止和唾液、胃液一起形成一层粘性胶液，成为阻止 反流的物理屏障，保护食管粘膜，使之免受胃酸反流的物理屏障，保护食管粘膜，使之免受胃酸 侵袭，从而缓解症状。侵袭，从而缓解症状。 治疗方法的选择治疗方法的选择轻度反流轻度反流 一般治疗一般治疗 或一般治疗或一般治疗+抗酸抗酸中度反流中度反流 抑酸剂抑酸剂 或促动力剂或促动力剂 或抑酸剂或抑酸剂+促动力剂促动力剂重度反流重度反流 促动力剂促动力剂+强力抑酸剂强力抑酸剂保守无效保守无效 可考虑扩张或手术可考虑扩张或手术

21、二、胃肠功能混乱的临床用药(一)促动力药作用与应用：促进胃肠蠕动、防止内容物反流，调整胃肠功能，治疗上腹不适、腹胀、恶心、呕吐等(1)甲氧氯普胺（第一代）： 氨甲酰胆碱m1-r静脉丛（+）（+）（+）（+）（+）（+）（+） （+） 抑制性中间神经元 （nanc）运动神经元（ach）（+）5-ht4-r5-ht3-r肌间神经丛西沙必利莫沙必利胆碱能兴奋性中间神经元（ach）(-)(-)da1-r多巴胺神经元运动神经元(ach)(-)da2-r甲氧氯普胺多潘立酮胃动素释放胃动素受体? (+) 红霉素平滑肌细胞促促 动动 力力 药药 作作 用用 示示 意意 图图嗜铬细胞（二）泻药1容积性泻药： 硫

22、酸镁 硫酸钠 口服mg2、so42-肠道高渗大肠水份 肠内容物刺激肠壁泻下2、刺激性泻药：酚肽：在碱性肠液下形成可溶性钠盐促进肠蠕动醌类（大黄，番泻叶等）：在肠内细菌分解为蒽醌促进肠蠕动3、润滑性泻药：液体石蜡，甘油（开塞露，甘油栓）l便秘的治疗：便秘的治疗：主要是功能性便秘主要是功能性便秘l排除肠腔内毒物排除肠腔内毒物：宜服盐类泻药：宜服盐类泻药l与驱虫药合用于肠道寄生虫病与驱虫药合用于肠道寄生虫病：宜服盐类泻药：宜服盐类泻药l注意不宜长期使用注意不宜长期使用 剧烈持久的腹泻可引起脱水和电解质紊乱，在明确诊断后可使用止泻药l抑制胃肠蠕动的止泻药抑制胃肠蠕动的止泻药：苯基派啶类苯基派啶类：地芬诺酯、