模板安装检验批质量验收记录

1、工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号:致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表（1份）承包单位（章）： 项目经理： 日 期：审查意见:项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位Q-H/5-13轴地下室梁、板、梯施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号混凝土工程施

2、工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第条/控项2避免隔离剂沾污第条V目1模板安装的一般要求第条V-一-2用作模板的地坪、胎模质量第条/3模板起拱高度第条V般预埋预埋钢板中心线位置3mm1102213012件预预埋管、预埋孔中心线位置3mm1221110121项4留孔插筋中心线位置5mm洞允外露长度+10,0mm目许偏预埋螺栓中心线位置2mm差外露长度+10,0mm预留洞中心线位置10mm1853679845尺寸10mm4562389421轴线位置5mm1240223421底膜上表面标咼5mm2-1

3、34-210-343模板截面内部基础10mm183-467-69455安装尺寸柱、墙、梁+4,-5mm124-120-3421允许层咼不大于5m6mm2453210422偏差垂直度大于5m8mm相邻两板表面咼低差2mm0110211012表面平整度5mm4241052134专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲施工单位检查评定结果主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求项目专业质量检查员：年月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月日1-5/Q-H轴一层梁、板、梯模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监

4、理单位）我单位已完成了 1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收附件：1、模板安装检验批质量验收记录表承包单位（章）： 项目经理： 日 期：审查意见:项目监理机构： 总/专业监理工程师：日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表通表C 1GB50204 2002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/A-H 轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号分包单位质量验收规范的规定混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包项目经理施工班组长施工单位检查

5、评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求(mm)预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置5夕卜露长度+10, 0预埋中心线位置2螺栓夕卜露长度+10, 0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10, 01589136547轴线位置53240421421底模上表面标高51354130123截面内基础 10部尺寸柱、墙、梁+4,-54214231012层高不大于5m6垂直度大于5m86514301752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134用

6、作模板的地坪、胎模质量条模板起拱高度条预埋件、预留孔和预留模板安装的允许偏差固，允许偏差（mm）洞不得遗漏且应安装牢专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲施工单位检查评定结果合格 项目专业质量检查员：监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204 2002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位Q-H/1-5 轴二层框架柱、剪力墙通表C 1施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位_十_分包项目经理施工

7、班组长张道洲质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32011102101预埋管、预留孔中心线位置31012101120插筋中心线位置52112402312外露长度+10, 08725059152预埋螺栓中心线位置21001121011外露长度+10, 02452638457预留洞中心线位置106285203156尺寸+10, 052838475

8、465模板安装的 允许偏差（mm）轴线位置51202421301底模上表面标高土 51354-13012-3截面内部尺寸基础土 10柱、墙、梁+4,-54-21423-1012层高垂直度不大于5m6大于5m84521061752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度51203432132施工单位 检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB50204 2002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/A-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总

9、国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位_分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置5外露长度+10, 0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10, 0预留

10、洞中心线位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安装的 允许偏差（mm）轴线位置53240421421底模上表面标高51354130123截面内部尺寸基础土 10柱、墙、梁+4,-54214231012层高垂直度不大于5m6大于5m86514301752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工单位 检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB50204 2002工程名称鹤

11、壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术常文良项目经理赵鹏飞负责人施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理十一施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置30221101221预埋管、预留孔中心线位置3

12、2212010211插筋中心线位置5外露长度+10, 0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10, 0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安装的 允许偏差（mm）轴线位置53240421421底模上表面标高51354130123截面内部尺寸基础土 10柱、墙、梁+4,-54214231012层高垂直度不大于5m6大于5m86584301762相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工单位 检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专

13、业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB50204 2002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/A-H 轴三层框架柱、剪力 墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位_分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般 项 目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预 留孔和预留 洞不得

14、遗漏 且应安装牢 固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置5外露长度+10, 0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10, 0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安装的 允许偏差（mm）轴线位置53240421421底模上表面标高51354130123截面内部尺寸基础土 10柱、墙、梁+4,-54214231012层高垂直度不大于5m6大于5m86514301752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工单位 检查评定结果专业工长（施工员）

15、徐丛杰施工班组长张道洲合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C 1GB50204 2002工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术 负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位质量验收规范的规定分包项目经理施工班组长施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂沾污模板安装的一般要求用作模板的地坪、胎模质量模板起拱高度(mm)施工单位检查评定结果预埋钢板中心线位置32310201221预埋管、预留孔中心线位置31202310211插筋中心线位置5夕卜露长度+10, 0预埋中心线位置2螺栓夕卜露长度+10, 0预留洞中心线位置108564973156尺寸+10, 09