冠脉介入治疗对比剂应用专家共识

1、n 随着cag和pci技术的迅速发展，比剂的使用越来越广泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。特别是cin.n 2010年10月冠心病介入诊疗对比剂专家共识公布。 共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范和指导对比剂的临床使用。分 类结 构通用名分子量 (mw)碘含量 (mg/ml)渗透压(mosm/kg h2o)第一代（高渗对比剂）第二代（低渗对比剂）第三代（等渗对比剂）对比剂肾病（对比剂肾病（cin）的定义）的定义ncin诊断标准:1.应用对比剂48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或比基础值升高2

2、5%。2. 2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高25%或0.5 mg/dl。3. 欧洲肾脏病学专家建议，cin将会被对比剂诱导的急性肾损伤（contrast induced acute kidney injury，ci-aki）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50%。对比剂肾病（对比剂肾病（cin）发病机制）发病机制目前尚未完全阐明。与对比剂的渗透压. 化学毒性. 粘滞性有关.但可以肯定的是，多因素共同参与的结果。对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。对比剂肾病（

3、对比剂肾病（cin）的发病机制）的发病机制（1） 肾脏血流动力学变化（2） 渗透效应（3） 对肾小管上皮的直接毒性作用（4） 粘滞度假说对比剂肾病（对比剂肾病（cin）的危险因素）的危险因素主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。其他可能危险因素： 心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（iabp）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。对比剂肾病（对比剂肾病（cin）的预后）的预后1. 一过性:大多应用对比剂后血清肌酐值增高为一过性的，应用对比剂后的2448h内血清肌酐值会增高，3天达峰值，710天内会回落到或接近基线水平；2. 不可逆性:其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障

4、碍者可造成不可逆性结果。对比剂肾病（对比剂肾病（cin）预防措施）预防措施（1） 基础肾功能评估（2） 对比剂选择（3） 水化（4） 控制对比剂剂量（5） 药物治疗 cincin的预防措施的预防措施基础肾功能评估基础肾功能评估1. 评估发生cin危险肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化mdrd公式计算成人egfr。 根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。cin的预防措施的预防措施基础肾功能评估基础肾功能评估2. cin共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算egfr值。3. 针对紧急情况，如果使用碘对比剂

5、进行pci治疗的获益大于等待的危险，2009年的对比剂肾病中国专家共识提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。cin的预防措施的预防措施对比剂的选择对比剂的选择1.对比剂的渗透压是影响cin发生的重要因素。合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生cin的风险的重要环节。cin的预防措施的预防措施对比剂的选择对比剂的选择2. 在2009年acc/aha/scai的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行pci术，等渗对比剂继续被作为ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用。 一些低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为ib类的证据。 cin的预防措施的

6、预防措施水化水化1. 水化是降低cin发生风险的关键。 水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。cin的预防措施的预防措施水化水化3. 无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。 4. 有cin危险者,造影前12h持续至术后624小时给予等渗晶体液（11.5 ml/kg/h）。5. 对非住院患者，则至少术前3小时开始输液。从造影前612小时至造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h。6. 对心衰者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。cin的预防措施的预防措

7、施控制对比剂剂量控制对比剂剂量n 对肾功能不全患者，cag和pci时对比剂用量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础gfr毫升数的2倍。n 根据cigarroa公式： 5 ml体重(kg)/cr(mg/dl) 计算对比剂应用总量。cin的预防措施的预防措施 药物治疗药物治疗n目前研究较多的有n-乙酰半胱氨酸（nac）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素e1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和治疗cin的效果。n 应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。应用对比剂患者的处理程序应用对比剂

8、患者的处理程序2011 ims reinforce visipaque positioning project90%的心内科患者属于特殊人群的心内科患者属于特殊人群需要重点关注心肾保护，需要重点关注心肾保护，除了肾脏损害外还应关注心脏安全除了肾脏损害外还应关注心脏安全特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略1. 冠心病合并糖尿病患者n糖尿病是cin的独立预测因子，急性血糖升高是cin的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致cin危险倍增，egfr60 ml/min时，糖尿病进一步增加了cin的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。n临床研究的结果显示，在对冠心

9、病合并糖尿病这些高危人群进行pci手术时，使用等渗对比剂可以降低发生cin的风险。特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并糖尿病患者（续）n 服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。n 欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药物。特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略2. 冠心病合并慢性肾功能不全n 肾功能不全是pci预后不良的重要预测因素，使pci术后的风险增加。流行

10、病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。综合各种资料后发现，egfr 60 ml/min（相当于男性血清肌酐1.3 mg/dl或115 umol/l，女性血清肌酐1.0mgdl或88.4 umol/l）的患者发生cin的危险显著升高，应十分谨慎。特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略冠心病合并慢性肾功能不全n对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009acc/aha/scai的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受pci手术时，推荐使用等渗对比剂 (ia类证据)；ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸盐外）。n术前术

11、后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，选择合适的对比剂用量。特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略3. 急性冠脉综合征患者nami时，诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊pci手术的对比剂肾病发生率较高。n对于急诊pci患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；n术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；n术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补

12、液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略4. 老年冠心病患者n 多种因素导致老年患者发生cin的危险增加，肾脏快速修复功能下降。n 应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊,决定pci与否，在pci术前评估并慎重选择治疗策略。 特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略老年冠心病患者n老年患者在pci术前应评估患者肾功能状态，积极有效的水化治疗，若患者身体状况允许，术前12小时并持续至术后624小时给予等渗晶体液（11.5 ml/kg/h）；n选择合适对比剂，根据2009年acc/aha/scai指南选择等渗对比剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）

13、。n尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）,对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。特殊人群的对比剂使用策略特殊人群的对比剂使用策略5. 心衰患者 在pci术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命体征和ecg，并给予适当的对症治疗。碘克沙醇（威视派克）降低碘克沙醇（威视派克）降低cincin的发生率的发生率nephric研究主要终点：研究主要终点：到第到第3 3天天scrscr峰值升高峰值升高 0.5mg/dl和和 1mg/dl

14、*fisher 精确检验精确检验aspelin p et al. n engl j med. 2003;348:491499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇 0.5 mg/dl0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇 1.0 mg/dlp=0.002p=0.001*患者患者 (%)患者患者 (%)wangwang研究研究- -冠脉介入术后在对比剂肾病的高危患者中比较冠脉介入术后在对比剂肾病的高危患者中比较碘克沙醇与碘普罗胺的肾脏安全性碘克沙醇与碘普罗胺的肾脏安全性碘克沙醇（威视派克）降低心脏不良碘克沙醇（威视派克）降低心脏不良反应反应court研究：研究：

15、815例例pci分析分析davidson cj et al. a randomized trial of contrast media utilization in high risk ptca circulation. 2000;101:2172-2177.mi发生率下降发生率下降55%发病率发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐住院期间发生率住院期间发生率%p = 0.0275.49.50246810碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐mace发生率下降发生率下降43%vicc研究：研究：1,276例例pci分析分析harriso

16、n jk et al. circulation 2003; 108 (suppl iv): abstract 1660 non-qmi的发生率下降的发生率下降53%53%3.47.5012345678发病率发病率%p = 0.002住院期间发生住院期间发生%p = 0.0039.04.80246810mace的发生率下降的发生率下降45%45%对比剂使用临床推荐（对比剂使用临床推荐（1）冠心病患者pci治疗中对比剂应用的原则：（1）分层：根据患者的基础肾功能情况、年龄、合并糖尿病、acs、cto等情况进行危险分层。（2）适量：在pci手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，pci程序应尽量简化；控制对比剂推注次