郑州毒蕈中毒的救治与病例汇报

1、毒蕈中毒的救治与病例汇报毒蕈中毒的救治与病例汇报河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院 张国秀张国秀病历汇报病历汇报l时间：2010、8l例数：28l病情：动静很大 28例（存活率78.5） 男（17） 女（11）中毒性肝炎型5 13急性肾功能衰竭型34多脏器功能损害型6 42 1神经精神型22胃肠型10 28例（） 男（17） 女（11）肝炎异常13 5肾功能异常116神经精神症状22胃肠道症状1711l年龄：9-68岁l住院时间：4-20天l费用：3000-70000元l牵涉的部门：9个以上l涉及：五个县l论文报道：20余篇l报道中毒人数：约300余人l报道死亡率差别很大l网络报

2、道多l南方多于北方 毒蕈中毒毒蕈中毒（poisonous mushroom poisoning )一、毒蕈中毒概述一、毒蕈中毒概述二、发病机制二、发病机制三、临床表现三、临床表现四、诊断与急救四、诊断与急救五、预防措施五、预防措施一、毒蕈中毒概述：一、毒蕈中毒概述：l1、毒蕈、毒蕈 蕈蕈-俗称蘑菇，属大型真菌俗称蘑菇，属大型真菌类，种类繁多。我国食用蕈有类，种类繁多。我国食用蕈有300余余种、毒蕈种、毒蕈80余种，其中有剧毒可致死余种，其中有剧毒可致死的近的近10种。种。 2、毒蕈图片（1）大鹿花菌大鹿花菌赭红拟口磨赭红拟口磨毒蕈图片（2）白毒鹅膏菌（白毒伞）白毒鹅膏菌（白毒伞）毒鹅膏菌毒鹅膏

3、菌毒蕈图片（3）毒蝇鹅膏菌毒蝇鹅膏菌细环柄菇细环柄菇毒蕈图片（4）大青褶大青褶 伞伞细褶细褶 鳞蘑菇鳞蘑菇毒蕈图片（5）毛头鬼伞毛头鬼伞半卵形斑褶菇半卵形斑褶菇毒蕈图片（6）毒粉褶菌毒粉褶菌介味滑锈伞介味滑锈伞毒蕈图片（8）毛头乳菇毛头乳菇臭黄菇臭黄菇 3、中毒原因误食 毒蕈中毒常因个人或家庭采集野毒蕈中毒常因个人或家庭采集野生鲜蕈食用而误食引起。毒蕈的有毒生鲜蕈食用而误食引起。毒蕈的有毒成分比较复杂，由多种毒素引起，可成分比较复杂，由多种毒素引起，可分为不同的类型。分为不同的类型。二、发病机制二、发病机制 一）、毒素：一）、毒素： 毒蕈所含毒素临床较关注的主要有三毒蕈所含毒素临床较关注的主要

4、有三种：种：l鹅膏肽类毒素鹅膏肽类毒素l奥来毒素奥来毒素l裸盖毒素裸盖毒素 1、鹅膏肽类毒素、鹅膏肽类毒素l 鹅膏肽类毒素鹅膏肽类毒素是引起死亡的主要毒素是引起死亡的主要毒素 。主要引。主要引起肝功损害，因肝衰致死，死亡率起肝功损害，因肝衰致死，死亡率 50-90%l 鹅膏蕈多肽毒素按其氨基酸的组成和结构分为鹅膏蕈多肽毒素按其氨基酸的组成和结构分为鹅膏多肽、鬼笔毒肽和毒伞素三类。鹅膏多肽、鬼笔毒肽和毒伞素三类。 鹅膏毒肽是一类双环八肽鹅膏毒肽是一类双环八肽-9种种 鬼笔毒肽是一类单环七肽鬼笔毒肽是一类单环七肽-7种种 毒伞素是一类单环七肽毒伞素是一类单环七肽-6种种2.奥来毒素奥来毒素l主要由

5、丝膜菌属（主要由丝膜菌属（cortinarius)产生，产生，主要造成肾损害，可致肾衰。潜伏期主要造成肾损害，可致肾衰。潜伏期36h到到17d，常想不到吃过蘑菇；人的，常想不到吃过蘑菇；人的致死量估计是致死量估计是100200g鲜蘑菇，无鲜蘑菇，无特效解毒。特效解毒。3、裸盖毒素裸盖毒素 l如墨西哥裸盖菇、如墨西哥裸盖菇、“幻觉菇幻觉菇”等，常为等，常为裸盖伞属、斑褶伞属、锥盖伞属、裸伞裸盖伞属、斑褶伞属、锥盖伞属、裸伞属；主要引起精神幻觉，神经症状，一属；主要引起精神幻觉，神经症状，一般不会危及生命；口服般不会危及生命；口服2030分钟发作，分钟发作，可用镇静药物及心理安慰来控制症状，可用镇

6、静药物及心理安慰来控制症状，自限性。自限性。引起肝损害的常见毒蕈引起肝损害的常见毒蕈l 白毒伞白毒伞-又名白罗伞、白鹅膏、白帽菌；又名白罗伞、白鹅膏、白帽菌；l 毒伞毒伞 -又名绿帽菌；又名绿帽菌；l 鳞柄白毒伞鳞柄白毒伞 -又名毒鹅膏；又名毒鹅膏；l 包脚黑褶伞包脚黑褶伞 -又名包脚黑伞；又名包脚黑伞；l 褐鳞小伞褐鳞小伞 -又名褐鳞小伞菌；又名褐鳞小伞菌；l 秋生盔孢伞秋生盔孢伞 -又名焦脚菌。又名焦脚菌。二）、病理改变二）、病理改变l 毒伞肽作用于肝细胞核，引起肝细胞浑浊肿毒伞肽作用于肝细胞核，引起肝细胞浑浊肿胀，脂肪变性、坏死胀，脂肪变性、坏死(肝小叶周边直至中心肝小叶周边直至中心出血

7、性坏死出血性坏死)。由于大片坏死，肝索支架塌。由于大片坏死，肝索支架塌陷、肝窦扩张，呈急性或亚急性肝坏死。毒陷、肝窦扩张，呈急性或亚急性肝坏死。毒肽作用于细胞内质网肽作用于细胞内质网l 形态学改变特征是：早期可见小空泡，晚期形态学改变特征是：早期可见小空泡，晚期可见巨大腔隙充满于内质网内。可见巨大腔隙充满于内质网内。三）、中毒机制三）、中毒机制1 1鹅膏多肽毒素直接抑制真核细胞鹅膏多肽毒素直接抑制真核细胞rnarna聚合酶聚合酶2 2的活的活性性。 l 实验证实：大剂量鹅膏多肽使肝细胞坏死，其机制实验证实：大剂量鹅膏多肽使肝细胞坏死，其机制是鹅膏多肽毒素特异性抑制是鹅膏多肽毒素特异性抑制rna

8、rna多聚酶多聚酶2 2的的sb2sb2亚单亚单位，阻止其翻译延长。同时可抑制位，阻止其翻译延长。同时可抑制rnarna多聚酶多聚酶3 3，细，细胞生存所须的蛋白质合成被抑制，引起细胞变性、胞生存所须的蛋白质合成被抑制，引起细胞变性、坏死。坏死。 此外，毒素能明显减少肝糖原的合成，导此外，毒素能明显减少肝糖原的合成，导致细胞迅速死亡。致细胞迅速死亡。l 2 2鹅膏多肽毒素间接免疫作用鹅膏多肽毒素间接免疫作用l 小剂量鹅膏多肽毒素是一种免疫刺激剂。它能刺激小剂量鹅膏多肽毒素是一种免疫刺激剂。它能刺激t t淋巴淋巴细胞、巨噬细胞，使细胞、巨噬细胞，使tnftnf产生增加，同时使中毒的肝细胞产生增加

9、，同时使中毒的肝细胞对对tnftnf敏感。敏感。l 另一方面鹅膏多肽毒素使机体对内源性和外源性脂多糖另一方面鹅膏多肽毒素使机体对内源性和外源性脂多糖敏感，中毒使脂多糖比较容易从肠道吸收，脂多糖刺激肝敏感，中毒使脂多糖比较容易从肠道吸收，脂多糖刺激肝细胞分泌细胞分泌tnftnf，而肝脏是巨噬细胞聚集的主要脏器。，而肝脏是巨噬细胞聚集的主要脏器。l 所以鹅膏多肽毒素主要引起肝细胞的损害。所以鹅膏多肽毒素主要引起肝细胞的损害。l 3.3.鹿花蕈素。鹿花蕈素。l 可引起贫血：发病时除肠胃炎症状外，并有溶血表现、肝可引起贫血：发病时除肠胃炎症状外，并有溶血表现、肝脾肿大等体征脾肿大等体征4. 4. 自由

10、基损伤自由基损伤l tnftnf可迅速导致中性粒细胞聚集、脱颗粒、和呼吸可迅速导致中性粒细胞聚集、脱颗粒、和呼吸暴发，产生大量自由基。自由基对肝细胞的毒性暴发，产生大量自由基。自由基对肝细胞的毒性作用主要通过两种方式：活化分子氧，产生超氧作用主要通过两种方式：活化分子氧，产生超氧离子，使内质网膜上的多价不饱和脂肪酸发生脂离子，使内质网膜上的多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化，从而破坏肝细胞内膜性结构，导致肝质过氧化，从而破坏肝细胞内膜性结构，导致肝损害。自由基和膜蛋白、酶蛋白结合，使肝细胞损害。自由基和膜蛋白、酶蛋白结合，使肝细胞内抗氧化物和蛋白含量降低，从而影响物质在肝内抗氧化物和蛋白含量降低，

11、从而影响物质在肝细胞内的代谢。细胞内的代谢。三、临床表现三、临床表现l潜伏期一般为潜伏期一般为672小时，个别病例小时，个别病例可达可达10余天。余天。l病程一般可分为病程一般可分为5期期潜伏期潜伏期恢复期恢复期内脏损内脏损害期害期精神症精神症状期状期胃肠炎期胃肠炎期假愈期假愈期10分钟分钟 6 小时小时l胃肠炎期胃肠炎期：呕吐，腹泻，腹痛，头痛，：呕吐，腹泻，腹痛，头痛，头晕乏力。病期头晕乏力。病期12天后可自行缓解。天后可自行缓解。l假愈期假愈期：胃肠炎自行缓解后，可有短时：胃肠炎自行缓解后，可有短时无症状期，患者自觉轻松，可少量迸食和无症状期，患者自觉轻松，可少量迸食和起床活动，有人甚至

12、自动出院。起床活动，有人甚至自动出院。l内脏损害期：假愈期内脏损害期：假愈期23天后，出天后，出现内脏损害，以肝脏损害最重，表现现内脏损害，以肝脏损害最重，表现为肝大，黄疸肝功能异常，出血，为肝大，黄疸肝功能异常，出血，肾功能衰竭等；严重者可继胃肠炎后肾功能衰竭等；严重者可继胃肠炎后急剧恶化，出现急性或亚急性肝坏死，急剧恶化，出现急性或亚急性肝坏死，心肌炎，发展为肝昏迷或心脏骤停，心肌炎，发展为肝昏迷或心脏骤停，病死率在病死率在50以上。以上。l精神症状期精神症状期：病情继续发展可发生中毒：病情继续发展可发生中毒性脑病，表现为烦躁，谵语，抽搐，惊厥，性脑病，表现为烦躁，谵语，抽搐，惊厥，或淡漠

13、昏睡，最后死于呼吸衰竭；轻者或淡漠昏睡，最后死于呼吸衰竭；轻者出现精神异常。出现精神异常。l恢复期恢复期：病程：病程35周后，症状消失，肝周后，症状消失，肝功能恢复正常，逐渐痊愈，一般无后遗症。功能恢复正常，逐渐痊愈，一般无后遗症。五、诊断l 一、病史一、病史：有误食毒蕈病史，且同食者均发病，病情的严重程度与进食毒蕈量呈正相关。l 二、临床表现二、临床表现：首发症状大多为消化道刺激症状，其后出现一定类型的临床表现，但各型之间可以互相重叠。胃肠毒型：主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。神经精神型： 溶血型： 中毒性肝病型： l 三、实验室检查三、实验室检查：抽取食物和患者粪便检验可检测出毒物；或

14、取食后残留毒蕈喂食动物观察以鉴定。四、治疗 目前尚无特效解毒药物，治疗包括以下几目前尚无特效解毒药物，治疗包括以下几个方面：个方面：l1. 1. 清除毒素清除毒素l包括催吐、洗胃、导泻，以及血液透析、包括催吐、洗胃、导泻，以及血液透析、血液灌流、血浆置换。血液灌流、血浆置换。mudlik mmudlik m等研究认等研究认为离子交换树脂为离子交换树脂xad-2xad-2在体外实验中具有在体外实验中具有较好的效果。较好的效果。jandersjanders等使用血浆置换治等使用血浆置换治疗疗2121例毒伞中毒患者，仅例毒伞中毒患者，仅1 1例死亡。例死亡。 。l 2药物治疗药物治疗l 巯基类药物：

15、其作用机制是含巯基的药物与巯基类药物：其作用机制是含巯基的药物与毒伞肽相结合，打断了其分子中的硫醚键，使毒伞肽相结合，打断了其分子中的硫醚键，使其毒力减弱，而保护了体内含巯基酶的活性，其毒力减弱，而保护了体内含巯基酶的活性，甚至恢复部分已与毒素结合的酶的活力。甚至恢复部分已与毒素结合的酶的活力。l 常用的有：二琉基丁二酸钠、二巯基丙酸钠。常用的有：二琉基丁二酸钠、二巯基丙酸钠。l 水飞蓟素水飞蓟素(silymarin益肝灵、利肝隆益肝灵、利肝隆)：l 文献报道，文献报道，20-48mg/（kg*d）的剂量对于毒伞引）的剂量对于毒伞引起的急性毒蕈中毒具有解毒剂的作用，其作用机起的急性毒蕈中毒具有

16、解毒剂的作用，其作用机制包括不同的生化作用，例如通过刺激聚合酶制包括不同的生化作用，例如通过刺激聚合酶和和rna转录，刺激核糖体转录，刺激核糖体rna种类的合成，保护种类的合成，保护细胞膜防止自由基介导的损害阻止细胞膜防止自由基介导的损害阻止a-鹅膏毒素鹅膏毒素的摄取；动物实验和人体实验证实，水飞蓟素含的摄取；动物实验和人体实验证实，水飞蓟素含有有4种黄酮化合物的物质，种黄酮化合物的物质，6070是水飞蓟素是水飞蓟素的非映象对称体，具有抗氧化作用的非映象对称体，具有抗氧化作用。l 青霉素：青霉素：l 鹅膏毒素吸收后与血浆蛋白形成复合物，青霉素鹅膏毒素吸收后与血浆蛋白形成复合物，青霉素与血清蛋白

17、有较高的亲和力，可抑制毒伞肽与蛋与血清蛋白有较高的亲和力，可抑制毒伞肽与蛋白的结合，加速毒紊的清除，减少进入肝脏的毒白的结合，加速毒紊的清除，减少进入肝脏的毒素量。素量。l 桃叶珊瑚甙桃叶珊瑚甙(aucubin)(aucubin)：实验证实：桃叶珊瑚：实验证实：桃叶珊瑚可促进可促进a-a-鹅膏毒素的排泻，实验组尿中毒素的含鹅膏毒素的排泻，实验组尿中毒素的含量是对照组的量是对照组的1.41.4倍。倍。l 促肝细胞生长因子：有资料报道，肝细胞生促肝细胞生长因子：有资料报道，肝细胞生长因子对于毒蕈中毒所致肝坏死有一定的疗效；长因子对于毒蕈中毒所致肝坏死有一定的疗效；但也有资料认为，急性肝坏死时机体并

18、不缺乏但也有资料认为，急性肝坏死时机体并不缺乏肝细胞生长因子，而且，并不存在肝细胞再生肝细胞生长因子，而且，并不存在肝细胞再生障碍，所以提出是否有必要应用。有学者用高障碍，所以提出是否有必要应用。有学者用高度纯化的肝脏刺激物质或联合度纯化的肝脏刺激物质或联合tgf-atgf-a、胰岛素、胰岛素、类胰岛素生长因子类胰岛素生长因子2 2治疗实验性急性肝坏死动物，治疗实验性急性肝坏死动物，既未能降低动物死亡率，也未能改善肝功能及既未能降低动物死亡率，也未能改善肝功能及肝细胞增殖能力。肝细胞增殖能力。l 抗抗tnf单克隆抗体：由于单克隆抗体：由于tnf在急性肝坏死中在急性肝坏死中具有重要作用，袁良平等在动物实验中使用抗具有重要作用，袁良平等在动物实验中使用抗tnf单克隆抗体治疗肝坏死动物模型，发现可减单克隆抗体治疗肝坏死动物模型，发现可减轻肝细胞损害。刘沛等发现