重型颅脑损伤逯传凤

1、重型颅脑损伤及护理重型颅脑损伤及护理 山东省千佛山医院 逯传凤一、概一、概 述述v颅脑损伤占全身创伤发生率第二位仅次于四肢伤，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。创伤已经成为继心脏病，恶性肿瘤，脑血管意外之后的第四位死因。相关因素 高速工具的应用、建筑业的发展、各种运动的增加、自然灾害等。 在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。分类颅脑颅脑损伤损伤head injury头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡

2、、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤.继发性继发性:脑水肿，颅内血肿脑水肿，颅内血肿头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤 三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v我国于我国于1960年首次制定了年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的急性闭合性颅脑损伤的分型分型”，1964年和年和1978年两次修订，该标准参照原年两次修订，该标准参照原苏联的临床病理分型体系，为我国在颅脑损伤统一苏联的临床病理分型体系，为我国在颅脑损伤统一标准、促进学术交流中做出了重要贡献。标准、促进学术交流中做出了重要贡献。 三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v英国格拉斯哥大学的jennett及teasdale等

3、提出了glasgow昏迷计分法v尽管存在一些不足之处，但很快被各国学者接受并推广应用至今，大大方便了国际学术交流。对国际和国内所采用的主要分类标准做一简介。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v (一一)、临床应用分类、临床应用分类该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者

4、的诊断主整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。又可以分为原发性和继发性两类。 三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v(二二)、根据病情轻重分类、根据病情轻重分类临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判

5、断。我国于的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了年首次制定了“急性急性闭合性颅脑损伤的分型闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v1、轻型、轻型(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间o30分钟；分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和神经系统和csf检查无明显改变。主要包括单纯检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可

6、伴有或无颅骨骨折。性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v2、中型、中型(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间12小时以内；小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。血，无脑受压者。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v 3、重型、重型(1)伤后昏迷伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；迷

7、；(2)有明显神经系统阳性体征；有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。三、颅脑损伤的临床分型三、颅脑损伤的临床分型v4、特重型、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。 根据glas

8、gow评分法分为 1.轻型：轻型： 13-15分分 伤后昏迷伤后昏迷20分钟以内。分钟以内。 2.中型：中型： 9-12分分 伤后昏迷伤后昏迷20分钟分钟-6小时小时 3.重型：重型： 3-8分分 伤后昏迷伤后昏迷6小时以上小时以上 4.特重型：特重型：3-5分分重型颅脑损伤重型颅脑损伤v概念：重型颅脑损伤（serious brain injury）是指格拉斯哥分级（glasgow coma score) 8分，且分，且昏迷昏迷6小时的颅脑损伤。小时的颅脑损伤。特点特点vsbi是各种外伤中最严重的损伤，其病死率、致残是各种外伤中最严重的损伤，其病死率、致残率高，死亡率一般为率高，死亡率一般为3

9、0-50%，发病突显急、危、重，发病突显急、危、重的特点，必须争分夺秒进行救治的特点，必须争分夺秒进行救治。原原 因因v目前，临床收治的重型颅脑损伤，多数目前，临床收治的重型颅脑损伤，多数是由于交通事故，高层建筑意外坠落引是由于交通事故，高层建筑意外坠落引起的。起的。v颅脑损伤的急诊救治原则颅脑损伤的急诊救治原则急诊救治原则（1）v危重昏迷病人抢救及转运危重昏迷病人抢救及转运 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗有休克的头部外伤应就地抗休克治疗 头皮外伤应简单止血包扎后再转送头皮外伤应简单止血包扎后再转送 保持呼吸道通畅（保持呼吸道通畅（abcd原则）原则） 怀疑合并颈椎损伤者应佩戴颈托怀疑合并颈

10、椎损伤者应佩戴颈托急诊救治原则（2）v急诊脑外伤病人接诊处置急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定询问病情，确定gcs评分及分型评分及分型 全身检查，确定有无多发伤及合并伤全身检查，确定有无多发伤及合并伤 及时行头颅及时行头颅ct检查检查v急诊救治原则急诊救治原则 抢救生命（抢救生命（abcd原则）原则） 解除脑疝解除脑疝 合并伤的治疗合并伤的治疗急诊救治原则（3）v各种类型的急诊手术各种类型的急诊手术 头皮清创手术头皮清创手术 颅骨骨折手术颅骨骨折手术 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术血肿钻孔引流术头皮血肿(scalp hem

11、atoma) 多因钝器伤所致。因钝器伤所致。 血肿类型肿类型 皮皮下血肿下血肿(subcutaneous hematoma) 帽帽状腱膜下血肿状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜骨膜下血肿下血肿(subperiosteal hematoma)头皮血肿临床特点血肿类型血肿类型临床特点临床特点皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)产伤、碰伤。产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，因皮下组织连接紧密，血肿体血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心稍软，周边隆起较硬，无波动感。中心稍软，周边隆起较硬，无波动感。帽状腱

12、膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)斜向暴力撕裂导血管，斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下层疏松，因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延血肿易扩展蔓延全头全头，血肿范围广，张力低，血肿范围广，张力低，波动感明显波动感明显(波动帽子波动帽子)。易休克，小儿贫血。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)多为板障出血或因骨膜剥离所致，血肿不超多为板障出血或因骨膜剥离所致，血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨线性骨折。骨线性骨折。头皮裂伤(scalp laceration）多由锐器伤所致

13、。由锐器伤所致。 头皮血供丰富，出血较多，容易休克。皮血供丰富，出血较多，容易休克。 按裂伤形态分为裂伤形态分为: 单纯头皮裂伤单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤。头皮撕裂伤。头皮裂伤处理头皮裂伤皮裂伤剪发剪发清创消毒清创消毒全层缝合头皮全层缝合头皮 处理处理: 急救止血急救止血:加压包扎。加压包扎。 清创缝合清创缝合: 可延延24小时内，小时内， 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣， 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 抗感染、注射抗感染、注射tat 。头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫卷入

14、转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜因发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。 处理理: : 急救急救: :无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。留撕脱头皮。 争取争取6-86-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。再植皮。

15、 抗感染、抗感染、tattat。颅脑损伤的诊断和治疗原则 头皮损伤头皮损伤 颅骨骨折颅骨骨折 脑损伤脑损伤 脑震荡脑震荡 脑挫裂伤脑挫裂伤 脑干损伤脑干损伤 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤颅骨骨折颅骨骨折v 颅盖骨线状骨折：不需要外科处理颅盖骨线状骨折：不需要外科处理v 颅底骨折：长期颅底骨折：长期csf漏需要外科处理漏需要外科处理v 凹陷性骨折：通常需要手术治疗凹陷性骨折：通常需要手术治疗颅骨骨折：手术原则颅骨骨折：手术原则v手术指征：手术指征： 骨折凹陷超过骨折凹陷超过1厘米，局部脑受压；厘米，局部脑受压； 骨折位于重要功能区；骨折位于重要功能区； 骨片刺入脑内

16、或引起瘫痪、失语和癫痫者；骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者； 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重；静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重； 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的压力增高或神经功能障碍者；的压力增高或神经功能障碍者； 开放凹陷粉碎性骨折。开放凹陷粉碎性骨折。 v 手术禁忌症：手术禁忌症： 非功能区的轻度凹陷骨折；非功能区的轻度凹陷骨折； 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑压迫症状及静脉窦区有凹陷骨折，但无脑压迫症状及 回流障碍者回流障碍者脑脑 损损 伤伤v脑损伤脑损伤v脑挫裂伤脑挫裂伤v脑干损伤脑干损伤v外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v开放性颅脑损伤开

17、放性颅脑损伤脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡v 诊诊 断断 昏迷昏迷30分钟分钟 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 ct无异常无异常 csf无异常无异常v 治疗原则治疗原则 对症治疗对症治疗 卧床休息卧床休息 脑损伤脑损伤脑挫裂伤（脑挫裂伤（1）v 临床表现和诊断临床表现和诊断1. 意识障碍：最突出的表现是立即出现昏迷，昏迷意识障碍：最突出的表现是立即出现昏迷，昏迷时间超过时间超过30分钟，数小时数日或持续长期昏迷。分钟，数小时数日或持续长期昏迷。2. 生命体征改变：脑水肿和颅内出血引起颅内压增生命体征改变：脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严高，出现血压升高、脉

18、搏缓慢、呼吸深而慢，严重者出现呼吸循环功能衰竭，伴有下丘脑损伤者重者出现呼吸循环功能衰竭，伴有下丘脑损伤者可出现持续高热。可出现持续高热。 3. 定位症状：脑皮质功能区受损时，伤后即出定位症状：脑皮质功能区受损时，伤后即出现与挫裂伤部位相应的症状或体征，如语言现与挫裂伤部位相应的症状或体征，如语言中枢受损出现语言障碍，运动区受损出现偏中枢受损出现语言障碍，运动区受损出现偏瘫等。瘫等。4. 精神症状：烦躁，躁狂症。精神症状：烦躁，躁狂症。5. 脑膜刺激症：合并蛛网膜下腔出血时，会有剧烈头脑膜刺激症：合并蛛网膜下腔出血时，会有剧烈头 痛，颈项强直及克氏症阳性。痛，颈项强直及克氏症阳性。6. 颅内压

19、增高的症状颅内压增高的症状v 癫痫发作癫痫发作v 腰穿为血性脑脊液腰穿为血性脑脊液v 头颅头颅ct扫描能明确诊断扫描能明确诊断脑损伤脑损伤脑挫裂伤（脑挫裂伤（2）严重的脑挫裂伤昏迷病人治疗原则严重的脑挫裂伤昏迷病人治疗原则 保持呼吸道通畅，昏迷患者常气管切开保持呼吸道通畅，昏迷患者常气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅动态头颅ct扫描扫描 防治脑水肿，降低颅内压防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗（用于难以控制的颅内高压病人）外科手术治疗（用于难以控制的颅内高压病人） 药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等药物治疗：止血、抗感染、

20、能量合剂等 防治癫痫防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症防治肺部、消化道等并发症 控制感染控制感染 营养支持营养支持 催醒及康复治疗催醒及康复治疗脑损伤脑损伤脑干损伤（脑干损伤（1）临床表现和诊断临床表现和诊断 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧 锥体束阳性（肢体反射亢进、踝关节膝关节阵挛及锥体束阳性（肢体反射亢进、踝关节膝关节阵挛及肌肉萎缩等）肌肉萎缩等） 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭生命体征改变

21、：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭 中枢性高热或体温不升中枢性高热或体温不升 眼症：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球眼症：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球 偏斜或眼球分离偏斜或眼球分离 头颅头颅ct扫描扫描 和和mr扫描扫描脑干各部位损伤特征：脑干各部位损伤特征： 中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。 脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。 延髓损伤

22、：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等律不齐或心搏骤停等脑损伤脑损伤脑干损伤（脑干损伤（2）严重脑干伤昏迷病人治疗原则严重脑干伤昏迷病人治疗原则 1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开昏迷患者常规气管切开 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 2.重症监护重症监护 严密观察意识严密观察意识、瞳孔及严密观察意识严密观察意识、瞳孔及生命体征变化生命体征变化 3.药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等 4. 全身支持疗法

23、，预防并发症全身支持疗法，预防并发症 5. 控制高热、维持酸碱平衡控制高热、维持酸碱平衡 6. 防治肺部、消化道等并发症防治肺部、消化道等并发症 7. 控制感染控制感染 8. 营养支持营养支持 9. 催醒及康复治疗催醒及康复治疗脑损伤脑损伤外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v 颅内血肿按时间分类颅内血肿按时间分类 特急性血肿：特急性血肿：3h 急性血肿：急性血肿： 3h3d 慢性血肿：慢性血肿：3w颅内血肿根据血肿的部位分为：根据血肿的部位分为： 硬脑膜外血肿、硬脑膜硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿（见下血肿、脑内血肿（见图），两个以上的血肿图），两个以上的血肿同时存在称多发性血肿。同时存在称多

24、发性血肿。占脑损伤死亡病例的占脑损伤死亡病例的4040。硬膜外硬膜外血肿血肿硬膜下硬膜下血肿血肿脑内脑内血肿血肿颅内血肿按部位分类颅内血肿按部位分类 硬膜外血肿：硬膜外血肿： 梭形梭形 硬膜下血肿：硬膜下血肿： 新月形新月形 脑内血肿脑内血肿 后颅凹血肿后颅凹血肿 多发血肿多发血肿脑损伤脑损伤外伤性颅内血肿（外伤性颅内血肿（1）v急性颅内血肿临床表现和诊断急性颅内血肿临床表现和诊断 1.急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍，碍， 生命体征变化（生命体征变化（cushing反应）：呼吸慢、脉反应）：呼吸慢、脉搏慢、血压高搏慢、血压高 2.脑疝

25、症状脑疝症状 3.局灶性症状：偏瘫、失语等局灶性症状：偏瘫、失语等 4.其他症状：椎体束征、脑膜刺激征其他症状：椎体束征、脑膜刺激征 ct能确立诊断能确立诊断急性颅内血肿治疗原则急性颅内血肿治疗原则 手术指征：手术指征：ct扫描幕上血肿扫描幕上血肿30ml，颞部血肿颞部血肿30ml，幕下，幕下10ml；中线移位中线移位1cm；基底池受压；基底池受压；意识进行性下降意识进行性下降 开颅血肿清除术：根据病人的颅内压决定是否去骨开颅血肿清除术：根据病人的颅内压决定是否去骨瓣瓣 重型颅脑损伤昏迷的病人手术后治疗同其他类型昏重型颅脑损伤昏迷的病人手术后治疗同其他类型昏迷病人迷病人 脑损伤脑损伤外伤性颅内

26、血肿（外伤性颅内血肿（2）v 慢性硬膜下血肿临床表现和诊断：慢性硬膜下血肿临床表现和诊断：v 常见为头痛、呕吐、乏力等；常见为头痛、呕吐、乏力等；v 可出现局灶性症状：可出现局灶性症状： 偏瘫、失语、癫痫等偏瘫、失语、癫痫等v ct能确立诊断能确立诊断v慢性硬膜下血肿治疗原则慢性硬膜下血肿治疗原则v 手术指征：有脑受压的症状和体征，手术指征：有脑受压的症状和体征，ct扫描血肿扫描血肿30cm和中线移位和中线移位1cm；v 颅骨钻孔引流术；颅骨钻孔引流术；v 反复发作和血肿薄膜增厚的病人需要开颅手术反复发作和血肿薄膜增厚的病人需要开颅手术脑损伤脑损伤开放性脑损伤（开放性脑损伤（1）v分类分类v

27、非穿透伤非穿透伤v 头皮软组织伤头皮软组织伤v 开放性颅骨骨折开放性颅骨骨折v穿透伤穿透伤按伤道形态，可分为按伤道形态，可分为v 切线伤切线伤v 盲管伤盲管伤v 贯通伤贯通伤v 反跳伤反跳伤脑损伤脑损伤开放性脑损伤（开放性脑损伤（2）v治疗原则：治疗原则：v 休克伤员休克伤员:必要时现场输液等抗休克治疗必要时现场输液等抗休克治疗v 寻找病因：注意胸、腹内脏合并伤寻找病因：注意胸、腹内脏合并伤v 伤口包扎：脑膨出者禁忌直接加压包扎伤口包扎：脑膨出者禁忌直接加压包扎v 重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况吸、血压情况脑损伤脑损伤开放性脑损

28、伤（开放性脑损伤（2）v转送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后转送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一次性彻底清创。内一次性彻底清创。v清创原则：将污染的、有异物和坏死脑组织及血块清创原则：将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。及止血彻底的闭合伤。v其他治疗原则同其他颅脑创伤其他治疗原则同其他颅脑创伤颅脑损伤伤情分级颅脑损伤伤情分级vglasgow(gcs)昏迷评分法，昏迷评分法， 国际通用的临床评定国际通用的临床评定方法方法v13-15分者定为轻型；分者定为轻型；9-12分

29、者定为中型；分者定为中型；3-8分者分者定为中型颅脑伤定为中型颅脑伤颅脑损伤伤情分级颅脑损伤伤情分级中国分类中国分类v轻型（轻型（1级）级）:gcs13-15分：分：v 单纯脑震荡，没有颅骨骨折单纯脑震荡，没有颅骨骨折v 意识丧失不超过意识丧失不超过30分钟分钟v 有轻度头痛、头晕等自觉症状有轻度头痛、头晕等自觉症状v 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变v中型（中型（2级）级）gcs9-12分分v 有轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、有轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血颅底骨折及蛛网膜下腔出血v 无脑受压，昏

30、迷在无脑受压，昏迷在6小时以内小时以内v 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变v重型（重型（3级）级）:gcs3-8分分v 广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿血肿v 昏迷在昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷迷v 有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变变重型颅脑损伤围手术期处理原则重型颅脑损伤围手术期处理原则vnsicu监护；监护；v保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开；保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气

31、管切开；v呼吸机辅助呼吸；呼吸机辅助呼吸；v严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；v药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）；感染、能量合剂等）；v脑保护药物的应用；脑保护药物的应用；重型颅脑损伤围手术期处理原则重型颅脑损伤围手术期处理原则v控制高热、维持水电解质和酸碱平衡控制高热、维持水电解质和酸碱平衡v防治肺部、消化道等并发症防治肺部、消化道等并发症v控制感染控制感染v营养支持营养支持v催醒及康复治疗催醒及康复治疗脱水剂应用原则脱水剂应用原则v指征：指征：ct有占位效应或有占位效应或icp200

32、mmh20(有条件做有条件做颅内压监测颅内压监测)v局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不建议使用局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不建议使用甘露醇甘露醇v甘露醇甘露醇+速尿速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效白蛋白联合使用时降颅压最有效v甘露醇推荐剂量甘露醇推荐剂量0.25-1.0g/kg，2-6次次/dv肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇v避免大剂量、长期使用避免大剂量、长期使用v甘露醇使用时要注意水电解质平衡甘露醇使用时要注意水电解质平衡v血浆渗透压超过血浆渗透压超过300-320osom/l时无效时无效肺部并发症防治肺部并发症防治v重型颅脑创伤昏迷病人

33、容易发生重型颅脑创伤昏迷病人容易发生npe 和肺部感染和肺部感染v尽早行气管切开尽早行气管切开v及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常v定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素v加强呼吸道护理加强呼吸道护理v发生发生npe的病人，除使用呼吸机外，建议使用激素的病人，除使用呼吸机外，建议使用激素 npe神经源性肺水肿 应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治v重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡v尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂v胃肠出血的病人应该禁食胃肠出血的病人应该禁食v 小

34、量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂v 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）v加强静脉营养加强静脉营养肾功能不全的治疗肾功能不全的治疗重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于年老、休克、高血压患者病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人肾透析指征：血钾6.5血尿素氮血肌酐颅脑损伤手术操作原则和规范颅脑损

35、伤手术操作原则和规范急性硬脑膜外血肿清除术急性硬脑膜外血肿清除术原则：开颅清除血肿颅骨复位（长时程脑疝病人需要去原则：开颅清除血肿颅骨复位（长时程脑疝病人需要去骨瓣减压）骨瓣减压）急性硬脑膜下血肿清除术急性硬脑膜下血肿清除术原则：开颅清除血肿去骨瓣减压（高颅压）尽可能做原则：开颅清除血肿去骨瓣减压（高颅压）尽可能做硬脑膜减张缝合硬脑膜减张缝合慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术原则：通常采用单孔钻颅引流术原则：通常采用单孔钻颅引流术对于多次钻颅引流术无效病人，应该行开颅手术对于多次钻颅引流术无效病人，应该行开颅手术开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和颅脑火器伤开放性颅脑外伤清创术

36、（非火器伤）和颅脑火器伤清除术清除术原则：将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放原则：将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，尽早、尽可能彻底的清除异物和坏死脑组织及伤，尽早、尽可能彻底的清除异物和坏死脑组织及彻底止血，小时内注射彻底止血，小时内注射颅骨凹陷骨折复位术颅骨凹陷骨折复位术原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位颅骨成形术颅骨成形术原则：伤后月行颅骨成形术，感染伤口原则：伤后月行颅骨成形术，感染伤口年年脑脊液漏修补术脑脊液漏修补术原则：伤后持续个月以上可以采用手术修补原则：伤后持续个月以上可以采用手术修补五、颅脑损伤预后评估

37、五、颅脑损伤预后评估年英国人（年英国人（ ）提出伤后半年至）提出伤后半年至一年恢复情况的分级一年恢复情况的分级。级别预后级死亡级植物生存，长期昏迷呈去皮质和去脑僵直状态级重残，需他人照顾级中残，生活能自理级良好，成人能工作、学习颅脑损伤的后期并发症颅脑损伤的后期并发症外伤后：不需要常规应用预防抗癫痫药物。外伤后：不需要常规应用预防抗癫痫药物。外伤性脑积水外伤性脑积水：梗阻性脑积水外科手术（图）梗阻性脑积水外科手术（图）交通性脑积水选择性手术交通性脑积水选择性手术脑外伤后综合症：对症治疗脑外伤后综合症：对症治疗长期昏迷：无特效方法，积极采用综合催醒方法长期昏迷：无特效方法，积极采用综合催醒方法脑

38、功能障碍：无特效方法，积极采用综合方法脑功能障碍：无特效方法，积极采用综合方法六、颅内损伤风险的临床评价六、颅内损伤风险的临床评价一、轻度颅内损伤风险临床表现 无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的 表现（无意识丧失等） 处置意见 对症处理 必要时行ct检查 非移位的线性骨折无需要治疗 可以回家观察出现以下症状立即随诊：1、意识水平改变（包括不易唤醒）2、行为异常3、头痛加重4、言语含糊5、一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失6、一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小7、癫痫（痉挛或抽搐发作）8、受伤部位肿胀明显加重六、颅内损伤风险的临床评价六、颅内损伤风险的临

39、床评价二、中度颅内损伤风险二、中度颅内损伤风险临床表现 受伤当时或伤后有意识改变或丧失头痛进行性加重外伤后癫痫年龄小于2岁呕吐外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折明显的帽状腱膜下肿胀处置意见头颅ct检查是诊断颅内损伤的首选方法住院治疗回家观察指征： 头颅 ct正常 初次检查gcs 14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护， 病人在必要时能够方便的回到医院急诊室就诊。颅内损伤风险的临床评价颅内损伤风险的临床评价三、重度颅内损伤风险三、重度颅内损伤风险 临床表现临床表现 意识障碍进行性障碍 局灶神经系统体征 合并呼吸和循环紊乱 儿童和老人 严重合

40、并伤v 处置意见处置意见1、做ct检查2、住院nsicu3、病危通知4、必要时急症手术5、其他科室会诊抢救七、重症颅脑外伤的护理七、重症颅脑外伤的护理颅脑外伤在全身各部位损伤中，伤残率和死亡率远颅脑外伤在全身各部位损伤中，伤残率和死亡率远远高于其他部位的损伤并常与身体其他部位的损伤远高于其他部位的损伤并常与身体其他部位的损伤复合存在。其发病突显急、危、重的特点。对伤者复合存在。其发病突显急、危、重的特点。对伤者及其家属的打击往往是残酷和致命的。护士能否配及其家属的打击往往是残酷和致命的。护士能否配合医生对伤者给予积极有效的抢救，在减轻伤残和合医生对伤者给予积极有效的抢救，在减轻伤残和减少死亡率

41、上，意义重大减少死亡率上，意义重大。（一）保持呼吸道通畅（一）保持呼吸道通畅保障气体交换应放在抢救措施的首位。保障气体交换应放在抢救措施的首位。护士要迅速进入抢救状态，使患者去枕、头后仰，护士要迅速进入抢救状态，使患者去枕、头后仰，清除呼吸道异物分泌物，解除舌后坠，深昏迷者放清除呼吸道异物分泌物，解除舌后坠，深昏迷者放置口咽通气管，已发生误吸或短时间内不能清醒者，置口咽通气管，已发生误吸或短时间内不能清醒者，应尽早行气管切开。应尽早行气管切开。严格执行气管切开护理常规严格执行气管切开护理常规应采用人工或机械辅助呼吸，依据血气分析结果，应采用人工或机械辅助呼吸，依据血气分析结果，调整和维持正常呼

42、吸生理。调整和维持正常呼吸生理。及时清除呼吸道异物分泌物、呕吐物、保持呼吸道及时清除呼吸道异物分泌物、呕吐物、保持呼吸道通畅通畅（二）病情观察（二）病情观察颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，护士颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，护士动态的病情观察，是及时发现颅内有无继发性损伤动态的病情观察，是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案。判断疗效和及时调整治疗方案。病情观察病情观察意识状态观察（）意识状态观察（）意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典型的意识状态的改变是治疗的重要指标。

43、如出现典型的”中中间清醒期间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血肿。肿。所谓所谓”中间清醒期中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微，受伤后是指：原发性脑损伤轻微，受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，清醒或好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为”中间中间清醒期清醒期“，时间长短不一，但超过小时者甚少；，时间长短不一，但超过小时者甚少；病情观察病情观察

44、意识状态观察（意识状态观察（1）若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快；或血肿形成速度很快；伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示脑疝发生脑疝发生。护士应熟练掌握护士应熟练掌握glasgow评分方法评分方法睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 4 5 6 3 4 5 2 3 4 1 2 3 1 2 1病情观察病情观察生命体征观察（生命体征观察（1）颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，护颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，护士应严密监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压

45、、意士应严密监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化。识变化。 呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停；和呼吸暂停； 脉搏脉搏:洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。当血压升高时，疑有颅内压升高。 注意注意“两慢一高两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血压高。，呼吸慢、心率慢、血压高。病情观察病情观察生命体征观察（生命体征观察（2）v出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤；损伤；v下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢

46、性高热；下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表现。代偿的衰竭表现。v单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分析病情，进行判断。析病情，进行判断。病情观察病情观察瞳孔的观察（瞳孔的观察（1）注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝

47、视、眼球分离等）球分离等）病情观察病情观察瞳孔的观察（瞳孔的观察（2）动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。或应用某些药物时也会影响瞳孔。病情观察病情观察瞳孔的观察（瞳孔的观察（3）v瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。v有无间接对光反射可将视神经损伤和动眼神经损伤有无间接对光反射可将视神经损伤和动眼神

48、经损伤加以区别。应区别脑疝和颅底骨折产生的原发性动加以区别。应区别脑疝和颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤的瞳孔变化。眼神经损伤的瞳孔变化。v双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。病情观察病情观察瞳孔的观察（瞳孔的观察（4）v双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量使用镇静剂所导致或蛛网膜下腔出血，但应与大量使用镇静剂所导致 瞳孔缩小相区别。瞳孔缩小相区别。病情观察病情观察神经系统体证神经系统体证原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征

49、，在受伤当时已经出现，且不在继续加重。已经出现，且不在继续加重。继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现，若同时还有意识障碍加重表现，则应后逐渐出现，若同时还有意识障碍加重表现，则应考虑为小脑幕切迹疝。考虑为小脑幕切迹疝。病情观察病情观察其他（其他（1）剧烈头痛、频繁呕吐标志颅内压急剧升高，可能是剧烈头痛、频繁呕吐标志颅内压急剧升高，可能是脑疝的先兆；受伤而意识清楚病人突然睡眠中遗尿，脑疝的先兆；受伤而意识清楚病人突然睡眠中遗尿，应视为有意识障碍；病人躁动、血压升高、脉搏未应视为有意识障碍；病人躁动、血压升高、脉搏未见相应增快，可能有脑

50、疝发生。见相应增快，可能有脑疝发生。病情观察病情观察其他（其他（2）意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，应视为病情加重。应时自行改变头位到不能变动，应视为病情加重。应用颅内压监测仪进行连续性颅内压监测可尽早发现用颅内压监测仪进行连续性颅内压监测可尽早发现颅高压，及时有效的处理，可防止脑疝形成。颅高压，及时有效的处理，可防止脑疝形成。病情观察病情观察其他（其他（3）卧位与体位：卧位与体位： 均应采取斜坡卧位，抬高床头均应采取斜坡卧位，抬高床头15-30度，以利于静度，以利于静脉回流，减轻脑水肿，也可预防各种不良姿势引起

51、脉回流，减轻脑水肿，也可预防各种不良姿势引起的呼吸梗阻，为预防压疮，必须的呼吸梗阻，为预防压疮，必须1-2h翻身、叩背一翻身、叩背一次。次。病情观察病情观察其他（其他（4）控制脑水肿：脑挫裂伤的病人有不同程度的脑水肿，控制脑水肿：脑挫裂伤的病人有不同程度的脑水肿，严重的脑水肿引起的颅内压增高常常是致命的因素，严重的脑水肿引起的颅内压增高常常是致命的因素，应注意防止颅内压增高。应注意防止颅内压增高。案例：郑某诉南方某医院人身损害赔偿案v 基本病情：患者孔某某，女，基本病情：患者孔某某，女，32岁，岁，2005年年3月月15日因日因“右右侧三叉神经痛侧三叉神经痛”到被告南方某医院治疗。到被告南方某

52、医院治疗。3月月18日在全麻下日在全麻下行行“右侧三叉神经减压术右侧三叉神经减压术”。术后患者随即出现头痛，并持。术后患者随即出现头痛，并持续性加重伴反复多次呕吐。护士值班经验不足，认为与围手续性加重伴反复多次呕吐。护士值班经验不足，认为与围手术期麻醉反应有关，单独值班的研究生医嘱给予胃复安术期麻醉反应有关，单独值班的研究生医嘱给予胃复安10mgim后，疏于注意未进一步观察。本院主刀医生及助手后，疏于注意未进一步观察。本院主刀医生及助手术后到中山市做其他手术。术后到中山市做其他手术。v患方起诉称：术后医生、护士未尽诊疗观察的谨慎患方起诉称：术后医生、护士未尽诊疗观察的谨慎注意义务，延误对颅内压

53、增高的及早诊断和救治，注意义务，延误对颅内压增高的及早诊断和救治，导致患者术后第二天晨因枕骨大孔疝导致突然自主导致患者术后第二天晨因枕骨大孔疝导致突然自主呼吸停止，经呼吸停止，经172天抢救无效死亡。患方索赔天抢救无效死亡。患方索赔1460002.36元元案例：卢某诉邯郸某医院不当诊治案v主要案情：患者男，主要案情：患者男，48岁。岁。2007年年4月月5日因酒后被日因酒后被公交车碾压致多发性外伤就诊。入院诊断公交车碾压致多发性外伤就诊。入院诊断“颅脑外颅脑外伤、左额顶叶出血、左下肢骨折伤、左额顶叶出血、左下肢骨折”。其妻陈述无糖。其妻陈述无糖尿病史。尿病史。v入院后，护士忘记告知次日晨空腹抽

54、血，当日及次入院后，护士忘记告知次日晨空腹抽血，当日及次日常规给予日常规给予10%gs750mlivdrip，住院第三日下午，住院第三日下午血糖结果，为血糖结果，为27.6mmol/l，再次询问病史，患者确，再次询问病史，患者确有糖尿病家族史。半月后因左下肢血栓形成，感染有糖尿病家族史。半月后因左下肢血栓形成，感染无法控制，行左下肢高位截肢。后患者起诉。无法控制，行左下肢高位截肢。后患者起诉。防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 每日输液量控制在每日输液量控制在20003000ml,输注速度不宜过输注速度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤的病人常有呕吐、快。注意

55、补充电解质。颅脑损伤的病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱，高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干加上早期限制水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱水。扰生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱水。补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增高，自主补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，因此加强心肺功能神经系统受损者易引起肺水肿，因此加强心肺功能的监测。的监测。预防感染，对长期意识障碍者应预防性的应用抗生预防感染，对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素，防止感染，已发生

56、感染的选用有效足量的抗生素，防止感染，已发生感染的选用有效足量的抗生素是必要的。素是必要的。严格无菌操作，加强各类介入性管道的护理，防止严格无菌操作，加强各类介入性管道的护理，防止继发感染。继发感染。营养支持营养支持 严重脑损伤可导致代谢中枢受损，代谢严重脑损伤可导致代谢中枢受损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一般持续改变严重且持久，负氮平衡一般持续2-3周；脑损伤周；脑损伤急性期的应激反应血糖升高尤为明显。血糖升高、急性期的应激反应血糖升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆积，加重脑水肿。乳酸堆积，加重脑水肿。因此，须进行营养支持，早期采用静脉给予的同时因此，须进行营养支持，早期采用静脉给予的同时注意

57、肠内补充，这样不但能保证营养的供应，还可注意肠内补充，这样不但能保证营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡的发生。以有效地防止消化溃疡的发生。通常的做法是：前三天胃肠内即开始注入米汁、牛通常的做法是：前三天胃肠内即开始注入米汁、牛奶等，每天控制量奶等，每天控制量500-1000ml，少量多次给予。三，少量多次给予。三天后胃肠内给予混合饭菜天后胃肠内给予混合饭菜1500-2000ml，每次，每次400-500ml，间隔，间隔4小时一次，每日小时一次，每日4次，逐渐养成一日次，逐渐养成一日三餐的习惯，两餐之间可以加服果汁或饮料。以保三餐的习惯，两餐之间可以加服果汁或饮料。以保证每日热量达到证每日热量

58、达到8400kj以上，以高维生素、高蛋白以上，以高维生素、高蛋白的混合饮食为佳。的混合饮食为佳。 匀浆膳匀浆膳2两馒头两馒头 100g 233卡卡 蛋白蛋白 7.8g1袋牛奶袋牛奶 250gml 162卡卡 蛋白蛋白 7.5g 2个鸡蛋个鸡蛋 120g 187卡卡 蛋白蛋白 15.2g花生油花生油 20g 200卡卡2-4两冬瓜或西葫芦炒两冬瓜或西葫芦炒一份含一份含800卡、蛋白卡、蛋白30g、800-900ml 1个鸡蛋个鸡蛋=2两豆腐两豆腐=1两瘦肉两瘦肉=1袋牛奶袋牛奶 对症护理与并发症处理对症护理与并发症处理v排尿异常：昏迷病人短暂尿潴留后继以溺床。导尿、排尿异常：昏迷病人短暂尿潴留后

59、继以溺床。导尿、留置导尿易引起尿路感染，尽量缩短尿管留置时间，留置导尿易引起尿路感染，尽量缩短尿管留置时间，必须留置时需定期夹闭尿管，以训练膀胱储尿功能，必须留置时需定期夹闭尿管，以训练膀胱储尿功能，定时排尿习惯。定时排尿习惯。v躁动的护理：脑水肿或颅内血肿所致的颅内压升高、躁动的护理：脑水肿或颅内血肿所致的颅内压升高、呼吸不畅、缺氧、膀胱过度充盈、大便干结引起强呼吸不畅、缺氧、膀胱过度充盈、大便干结引起强烈的排便反射等都可以引起躁动。烈的排便反射等都可以引起躁动。对症护理与并发症处理对症护理与并发症处理v 应注意，病人由安静转入躁动，或自躁动转为安应注意，病人由安静转入躁动，或自躁动转为安静

60、深睡都应提高警惕，观察是否有病情恶化趋势。静深睡都应提高警惕，观察是否有病情恶化趋势。查明原因并给予解除。护士切勿轻率应用镇静剂，查明原因并给予解除。护士切勿轻率应用镇静剂，更不可强行约束。加用床档以防坠床，防止自伤更不可强行约束。加用床档以防坠床，防止自伤或意外发生。或意外发生。v 便秘：尽早肠内营养，合理饮食可有效防止便秘。便秘：尽早肠内营养，合理饮食可有效防止便秘。便秘可引起腹胀、腹痛、影响病人情绪和饮食，便秘可引起腹胀、腹痛、影响病人情绪和饮食，用力排便可诱发脑疝。因此应积极采取措施，预用力排便可诱发脑疝。因此应积极采取措施，预防便秘，保持大便通畅。防便秘，保持大便通畅。对症护理与并发