病人教育口服药

1、郑州大学第一附属医院内分泌科张崇祥 口服降糖药的临床应用胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类( (主要类型主要类型) )约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的%分泌物分泌物a a细胞细胞( ( ) )20%20%胰高血糖素胰高血糖素b b细胞细胞( ( ) )75%75%胰岛胰、胰岛胰、c c肽及胰肽及胰岛素原岛素原d d细胞细胞( ( ) )3-5%3-5%生长抑素及小量胃生长抑素及小量胃泌素泌素f f细胞细胞(pp)(pp)2%2%胰多肽胰多肽胰岛素的分泌 通过细胞排粒作用，释放入血液 基础分泌量：24u，进餐刺激：24u ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖

2、传感器调控的生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶g-6-p代谢信号atpadpk+atp去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流 正常人的胰岛素分泌特点polonsky ks et. al n. engl. j. med. 1988500400300200100006001200180024000600胰胰腺腺胰胰岛岛素素分分泌泌pmol/min时间时间胰岛素的生物活性 胰岛素是一种合成性激素 促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、k+、mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白基合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生q 胰岛素分泌缺陷

3、胰岛素分泌缺陷q 胰岛素生物作用障碍胰岛素生物作用障碍polonsky ks et. al n. engl. j. med. 1988 2型糖尿病患者(n=16)8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂非磺脲类药物非磺脲类药物: :瑞格列奈瑞格列奈磺脲类药物磺脲类药物: :格列吡嗪格列吡嗪 q增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物双胍类药物: : 二甲双呱二甲双呱 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: :罗格列酮罗格列酮q葡

4、萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂: :阿卡波糖阿卡波糖诺和龙诺和龙( (瑞格列瑞格列奈奈) )（repaglinide)repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄葡萄糖糖葡萄糖苷葡萄糖苷 酶 抑 制酶 抑 制剂剂 肠肠道道高血糖高血糖hgphgp肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂q 用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者q 2 2型糖尿病出现以下情况，则应采用型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治胰岛素治疗疗：

5、酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术妊娠妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者临床常用的磺脲类临床常用的磺脲类药名剂量 mg/片 达峰时间h半衰期h用法mg/日次数/日排泄d86050038500300023肾100%氯磺丙脲氯磺丙脲100,25030361002501肾优降糖优降糖2.5/52610162.520 200倍12肾50%，胆汁50%美吡达美吡达51224530 100倍23肾90%克糖利克糖利2561025100 30倍23肾70%达美康达美康805101240320 12.5倍2

6、3主要由肾70%糖适平糖适平301.51.515180 16.6倍3肾5% 胆汁95%格列美脲格列美脲1491016 12肾60% 胆汁40%一、磺脲类降糖药物的化学一、磺脲类降糖药物的化学结构结构 o | r1 so2nhcnhr2 磺基与脲酰基的结合决定了磺胺类药物的降糖作用，r1、r2 种类决定药物降糖的强度和时间长短。磺脲类药物作用机理 刺激胰岛b细胞分泌胰岛素可与b细胞膜上的su受体特异性结合关闭k+通道，使膜电位改变开启ca+通道，细胞内ca+升高，促使胰岛素分泌 外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗磺脲类降糖药的适应症磺脲类降糖药的适应症 由于磺脲类药物的降糖机理主要

7、是刺激胰岛释放胰岛素,故适用于尚有一定胰岛 功能的,经饮食疗法仍不满意的2型糖尿病病人.磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害 可能的心血管不良反应？-有争论 ugdp认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上atp敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应磺脲类药的禁忌症磺脲类药的禁忌症(1)糖尿病发生酮症酸中毒时禁用口服药糖尿病发生酮症酸中毒时禁用口服药.有有易发生酮症酸中毒倾向的患者不宜再依易发生酮症酸中毒倾向的患者不宜再依靠磺脲类靠磺脲类,应使用胰岛素应使用胰岛素.(2)在感染在感染. 手术等严重应激情况

8、时手术等严重应激情况时,应暂停应暂停口服药口服药,改为胰岛素治疗改为胰岛素治疗.(3)严重肝严重肝.肾功能不全者肾功能不全者,一般不用口服药一般不用口服药 ,应使用胰岛素应使用胰岛素化化 学学 名名 称称 ： ( (s s) )- -2 2 乙乙 氧氧 基基 - 4(23- 4(23-甲甲 基基 -1-2-(1- -1-2-(1- 吡吡 啶啶 基基 ) )苯苯 基基 - -丁丁 烷烷 基基 - - 胺胺 基基 - 2 - 2 氧氧 乙乙 基基 苯苯 甲甲 酸酸 ch2ch3ch3ch2chhch2ohch3cooonhncc去极化 ca+关闭 atpadp结合位点ca+磺脲类降糖药物结合位点

9、磺脲类降糖药物 atpatp敏敏 感感 的的 钾钾 通通 道道 电电 压压 依依 赖赖 的的 钙钙 离离 子子 通通 道道 细细 胞胞 膜膜 电电 位位 ca 2+atp胰胰 岛岛 素素 葡葡 萄萄 糖糖 依依 赖赖 钙钙 离离 子子 的的 钾钾 通通 道道 代代 谢谢 蛋蛋 白白 质质 合合 成成 胰胰 岛岛 素素 颗颗 粒粒 细细 胞胞 核核 钠钠 离离 子子 通通 道道 氯氯 离离 子子 通通 道道 123瑞格列奈瑞格列奈fuhlendorff, diabetes 1998; 47瑞格列奈药代动力学服服 药药 后后 时时 间间 ( (分分 钟钟 ) )0100200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度

10、度 (mg/l)(mg/l)2520151050300400血浆胰岛素和血糖水平血浆胰岛素和血糖水平: :治疗前（治疗前（ ）经）经4周治疗后（周治疗后（ ）diabetes care, volume 25, number 2, february 2002诺和龙 模拟自然 恢复生理性胰岛素分泌0.750.600.300.450.15004208121624时间时间 ( (小时小时) )血血浆浆胰胰岛岛素素 nmol/l诺和龙诺和龙使用剂量：使用剂量：0.75mg/天天血血糖糖 mmol/l时间时间 ( (小时小时) )170111591370 04812162024瑞格列奈的作用特点 其特点：

11、快速起效 有效 快速代谢 控制整体血糖 起效最快的口服降糖药1h达最大血药浓度半衰期1h诺和龙诺和龙与磺脲类不同：结合位点不同，不进入细胞内不抑制细胞内蛋白质（如胰岛素原）合成不引起胰岛素的直接胞泌作用不导致细胞功能耗竭瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正瑞格列奈无肾毒性作用瑞格列奈无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在前唯一可以在 “ “肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖尿型糖尿病患者中安全使用口服降糖药药病患者中安全使用口服降糖药药双胍类降糖药双胍类降糖

12、药 nh nh | |rnhcnhcnh2种类：二甲双胍，苯乙双胍药理作用1、增加周围组织摄取葡萄糖，促进细胞对葡萄糖的无氧酵解2、降低肝糖元异生3、抑制食欲及肠壁对葡萄糖吸收（有减肥作用）4、不刺激胰岛素分泌，增强胰岛素与其受体的结合5、降脂作用适应症1、2 型糖尿病伴肥胖者应首选2、可与磺脲类，葡萄糖苷酶抑制剂合用，也可与诺和龙（瑞格列奈）、文迪雅等合用3、与胰岛素联合作用禁忌症禁忌症1、肝肾功能受损者2、妊娠妇女3、即往有乳酸性酸中毒者4、心功能不全，循环失调及慢性肺疾患者葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 淀粉-多糖-寡糖、双糖，然后和小肠黏膜细胞刷状缘上的葡萄糖苷酶结合-单糖-吸收 葡萄糖苷

13、酶抑制剂为寡糖的类似体，和葡萄糖苷酶结合而影响了寡糖、双糖的结合，延缓糖类吸收。-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖-伏格列波糖- -糖苷酶抑制剂的常用药物 阿卡波糖-拜唐苹 50mg/片 伏格列波糖-倍欣 0.2mg/片 用药剂量 拜唐苹 50mg-100mg/次，3次/日 倍欣 0.2mg-0.4mg/次， 3次/日 适应症 有餐后高血糖的糖尿病人，对轻型、早期患者可单独应用，其余患者可和磺脲类、诺和龙、双胍类及胰岛素联合应用，也可以igt的干预治疗和2型糖尿病早期出现低血糖的治疗。 禁忌症 溃疡病，不全性肠梗阻，妊娠、哺乳期妇女。 副

14、作用 主要是消化道反应，由于葡萄糖苷酶抑制剂延缓了碳水化合物的吸收，部分未被吸收的糖分排入结肠，在细菌的作用下分解产气，导致腹胀，个别人出现腹痛、腹泻，一般在1-2周后自行缓解。因随着双糖、寡糖排入小肠下段 ，可激活小肠下段葡萄糖苷酶，使这部分糖分在小肠下段吸收。葡萄糖苷酶抑制剂单独应用不会出现低血糖，如和其他药物引起低血糖者，进食碳水化合物不能缓解，应口服葡萄糖。胰岛素增敏剂1、曲格列酮（troglitazone）目前已不用目前已不用2、罗格列酮（rosiglitazone）3、吡格列酮（pioglitazone）4、噻格列酮（ciglitazone）5、恩格列酮（englitazone）药

15、理作用药理作用1、罗格列酮与ppar-（过氧化物酶体增殖物激活受体）结合，增强胰岛素敏感性，改善糖、脂肪代谢紊乱2、抑制坏死因子(tnt- )的表达 tyr-r酪氨酸激酶 trs-1磷酸化胰岛素受体底物-1的磷酸化 glut-4（葡萄糖转子-4） izd明显抵制脂肪组织产生tnf- ，促进glut-4在骨骼肌的表达，提高胰岛素敏感性 激活核受体ppar-，减轻胰岛素抵抗3、对代谢作用 改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，降低血糖 降低游离脂肪酸对脂代谢紊乱有积极作用 降低餐后血糖和hba1c水平2型糖尿病的分级管理口服药物的联合应用 联合治疗提出的基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖