高血压疾病查房

1、 了解原发性高血压的发病机制，高血压了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗疗 掌握高血压判断标准，原发性高血压掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的分类、治疗原则，降压药（高血压病）的分类、治疗原则，降压药的分类及代表品种的分类及代表品种熟悉高血压的护理诊断及宣教熟悉高血压的护理诊断及宣教 一、概述一、概述 二、病因及机制二、病因及机制 三、病理三、病理 四、分类四、分类 五、临床表现五、临床表现 六、诊断、鉴别诊断六、诊断、鉴别诊断 七、治疗七、治疗 八、预防八、预防防治高血压是防治心血管病的关键 摘自中国高血压防

2、治指南 定义：定义： 以血压升高（收缩压以血压升高（收缩压 140mmhg 140mmhg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmhg 90mmhg）为主）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血管危险因素的综合征，简称为高血压。压。 北方南方 华北、东北高发 沿海内地 城市农村 高原少数民族患病较高 更年期前女男，更年期后女男 2004年卫生部统计： 每15秒一人死于心脑血管病 心脑血管病是中国人首位死因 高血压是第一危险因素遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食： 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；

3、钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激： 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 平均动脉压（平均动脉压（mbpmbp）= =心排血量（心排血量（coco）总外周血管阻力（总外周血管阻力（prpr） 高血压血流动力学特征：高血压血流动力学特征： prpr 机制：机制：sns sns 、raas raas 、irir、肾、肾性水钠潴留、细胞膜离子转运异常性水钠潴留、细胞膜离子转运异常 另外：钠、神经精神学说、大动脉另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能

4、异常弹性改变、血管内皮功能异常血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素血管紧张素血管紧张素ace血管紧张素血管紧张素受体（受体（ atat1 1）小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压心、血管重构心、血管重构 由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化脉壁上，造成动脉粥样硬化 同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄血管狭窄 人体长期血压增高，左心室人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚逐渐发生肥厚

5、心肌肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常律失常 由于长期由于长期过高负荷过高负荷，心脏，心脏失失代偿代偿；或者长期缺血缺氧；或者长期缺血缺氧，久而久之久而久之就会发生就会发生心心力力衰竭，衰竭，这可以导致这可以导致患者患者死亡死亡 高血压高血压病病是是引发引发冠心病冠心病的的主主要危险因素之一要危险因素之一微小动脉瘤形成、破微小动脉瘤形成、破裂、出血裂、出血脑出血脑出血脑动脉粥样硬化，血脑动脉粥样硬化，血栓形成栓形成脑梗死，脑梗死，腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生肾小动脉硬化；动

6、脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。终致肾衰。视网膜小动脉痉挛、硬化、视视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。网膜渗出、出血、视乳头水肿。 发病原因：发病原因：原发性（原发性（9595） 继发性（继发性（5 5）：主要为肾性及）：主要为肾性及 内分泌性内分泌性 病程缓急：病程缓急：缓进型（良性）缓进型（良性） 急进型（恶性）急进型（恶性） 收缩压收缩压(mmhg) 舒张压舒张压(mmhg) 正常血压正常血压 120 和和 177umol/l177umol/l或或2.0mg/dl2.0mg/dl）主动脉夹层主动脉夹层有症状的动脉疾病有症状的动脉疾病出血

7、或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿 肾性高血压肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性；：肾实质性，肾血管性； 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性 心血管病：主动脉缩窄心血管病：主动脉缩窄 颅脑病变颅脑病变 妊娠高血压妊娠高血压 肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等出汗等 原发性醛固酮增多症：肌无力、周期

8、性麻痹、烦原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾渴、多尿、低血钾 库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音1.1.非药物治疗即改善生活方式；非药物治疗即改善生活方式； 2.2.药物治疗；药物治疗；五大类药物一线降压药物：五、高血压合并心力衰竭治疗五、高血压合并心力衰竭治疗aceiacei，arbarb利尿剂利尿剂必要时可加必要时可加 - -阻滞剂阻滞剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂，如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛可以小心使用：氨

9、氯地平、非洛地平缓释片地平缓释片难治性高血压定义：定义：使用了使用了3 3种以上合适剂量降压药物联种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。合治疗，血压仍未能达到目标血压。常见原因：常见原因： 血压测量错误血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂）降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用药物干预降压作用 容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 继发性高血压继发性高血压高血压急症的治疗降压了降压了定义：定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压高，舒张压130mmhg130mmhg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmhg

10、200mmhg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。损害。治疗原则：治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用、硝酸迅速降低血压（可静脉使用、硝酸甘油、压宁定、尼莫地平等）甘油、压宁定、尼莫地平等） 控制性降压控制性降压 合理选择降压药物合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药利尿降压药脑出血：脑出血：当血压极度升高（当血压极度升高（200/130mmhg200/130mmhg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于标值不能低于160/100 mmhg

11、160/100 mmhg；脑梗死：脑梗死：一般不做降压处理；一般不做降压处理；急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服卓静滴，也可口服受体阻滞剂和受体阻滞剂和aceiacei，血，血压控制目标是疼痛消失，舒张压压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmhg100mmhg；急性左心衰：急性左心衰：硝酸甘油是最佳选择，必要时硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。应静注袢利尿剂。措施之一：合理膳食措施之一：合理膳食一、二、三、四、五；红、黄、绿、白、黑。一一 每日一袋牛奶。每日一袋牛奶。约237ml，可补充易吸收钙280mg；富含优质蛋白；轻度降低

12、胆固醇。二二 每日二百五十克左右碳水化合物。每日二百五十克左右碳水化合物。相当于主食5两，因人而易，可少至3两、多至1斤。三三 每日三份高蛋白食品。每日三份高蛋白食品。每份高蛋白食品相当于：1两瘦肉、2两豆腐、1个鸡蛋、半两黄豆、2两鱼虾或2两鸡鸭。四四 饮食方法四句话。饮食方法四句话。有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八成饱。五五 每日五百克蔬菜或水果。每日五百克蔬菜或水果。400克蔬菜和100克水果，补充维生素、可溶性纤维素和微量元素。 红红葡萄酒50-100ml/日，其次是白葡萄酒、米酒、绍兴酒，啤酒少于300ml，白酒少于25ml。 黄黄色蔬菜：胡萝卜、红薯、南瓜、嫩玉米、西红柿等。 绿

13、绿茶。其中含茶多酚最多，有较强的抗氧自由基作用，抗动脉硬化作用和防癌作用。 白白燕麦粉或燕麦片。每日50克，能降胆固醇39mg%、降甘油三酯76mg%，并可提供可溶性纤维素。 黑黑木耳有显著的抗凝作用，每日1015克即有明显的抗血小板、抗凝和降胆固醇作用，相当于小剂量阿司匹林。措施之二：适量运动措施之二：适量运动 2500年前，古希腊名医、现代医学之父希波克拉底克指出：“阳光、空气、水和体育运动，这是生命和健康的源泉”。 古代奥林匹克运动的发源地希腊有这样的山崖石刻： “ 你想变得健康吗？你就跑步吧！ 你想变得聪明吗？你就跑步吧！ 你想变得美丽吗？你就跑步吧！” 运动要坚持三个原则： 有恒、有

14、序、有度。有恒、有序、有度。 掌握掌握“三、五、七三、五、七”的的运动强度：运动强度：三：每天步行约三公里，时间在30分钟以上；五：每周要运动五次以上，只有规律性的运动才有效果；七：运动后心率加年龄约为170（中等运动量）。运动方式：有氧运动（用大肌群做阻力较小但重复次数较多的运动） 跑步 步行 太极拳 自行车 游泳 室内运动 不宜运动不宜运动：剧烈运动、静态运动每次运动计划分三个阶段： 先进行5-10分钟的轻度热身； 然后根据个人的适应性进行20分钟或更长时间的耐力或有氧训练； 最后是放松阶段，逐渐减少用力，使心血管系统的反应和产热功能逐渐稳定下来。措施之三：戒烟限酒措施之三：戒烟限酒 吸烟

15、能够引起心脑血管痉挛和硬化，导致高血压和心脑血管疾病； 戒烟是预防心脑血管疾病和某些非心血管疾病的最有效的措施； 对所有吸烟的人，特别是有心脑血管疾病倾向的人均应戒烟。措施之四：心理平衡措施之四：心理平衡 许多文献证实：某些心理因素与冠心病的发病率相关。其中应激、缺乏社会支持、抑郁和较低的社会经济地位等作用最为显著。 这些因素通过神经内分泌系统和交感神经系统活动，影响健康生活方式。也影响生活质量和患病后坚持服药治疗。 保持良好的心态，可有效减少心脑血管疾病的发生。 减少急性应激反应可以减轻血压波动，减少脑出血和心肌缺血的发生； 抑郁是冠心病人猝死预测因子之一。消除抑郁、保持乐观开朗的生活态度能

16、够提高病人的生活质量，从而改善心脑血管病人的预后。 缺乏社会支持、缺乏协调的社会行为、缺乏密切的社会关系是预测死亡危险的因素之一。给予社会支持可降低心脏病患者发生非致死性事件和心源性死亡的危险。其它措施：超重和肥胖控制其它措施：超重和肥胖控制 过量饮食和饮食结构不合理 饮酒 静止的生活方式 遗传性肥胖超重或肥胖超重或肥胖增加发生心脑血管疾增加发生心脑血管疾病的危险病的危险增加脂质和脂蛋白代增加脂质和脂蛋白代谢紊乱谢紊乱增加高血压、糖尿病增加高血压、糖尿病对心脑血管的危害对心脑血管的危害病例病例林武勇,男,52岁，住院号：00105805 因“反复头晕2月余”，门诊拟“高血压病”于2012.07

17、.05入住。入院时t 37.1 ，p106次/分，r 20次/分，bp123/70mmhg 患者于2月余前无明显诱因下开始出现头晕，无头痛，偶伴有左侧肢体麻木感，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣，无胸闷气促,无腹痛腹胀,一直未重视，未就诊，2月来上述症状反复发作为求进一步诊治而收入院。发现“高血压病”2年，平时服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制不理想。否认药物、食物过敏及中毒史。 舌红少苔，脉弦细。2012.07.06 心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。腹 部彩超示脂肪肝轻度。2012.07.07 诉左下肢麻木感减轻血压120/90mmhg2012.07.10 血压120/80

18、mmhg2012.07.11 血压120/80mmhg出院诊断诊断 中医诊断：眩晕（肝阳上亢肝阳上亢 ） 西医诊断：高血压治疗治疗 西医：予疏通血管，改善循环治疗，厄贝沙坦150qm，纳欣同20mgqm口服。抽血常规，电解质等 中医：平肝潜阳 滋养肝肾 方药方药 天麻钩藤饮加减。 护理问题护理问题 1、有受伤的危险 与血压升高致头晕发力有关。 2、知识缺乏 与缺乏原发性高血压饮食、知识有关。 3、焦虑 与血压控制不满意有关。 4、营养失调 高于机体需要量 与摄入过多，缺少运动有关。 5、潜在并发症 高血压急症，脑血管意外、 心功能衰竭，肾功能衰竭。护理目标护理目标 病人血压控制正常范围内 病人能遵医嘱合理用药 病人能说出非药物治疗对高血压控制的作用 每日膳食中食盐量不超过5g 病人情绪稳定 病人无合并症发生活动无耐力活动无耐力 给病人创造安静舒适的修养环境 嘱病人卧床休息，抬高床位，避免劳累，情绪激动。 改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。 遵医嘱应用降压、抗凝治疗，定时监测血压变化以判断疗效，观察药物不良反应。 可给予吴茱萸调醋贴于涌泉穴，滋养肝肾。有受伤的危险有受伤的危险 1.休息：嘱病人头晕，视物模糊时立即就地休息，上厕所或外出时有人陪伴。 2.预防直立性低血压