最新整理工业噪声引起作业人员听力损伤的发病机制及诊断x

1、最新整理工业噪声引起作业人员听力损伤的发病机制及诊噪声污染已被认为是世界 7 大公害之首。对于噪声有很多解释， 从物理学角 度来讲噪声是指那些不同频率和不同强度无规律的杂乱混合的声音； 从卫生学角 度来说，噪声被定义为使人感到厌烦或不需要的或起干扰作用的声音。 噪声的种 类很多，如工业噪声、生活噪声、交通噪声。随着中国工业化进程的加快，工业 噪声已经成为我国工业企业中严重危害工人身心健康的危险因素之一。 噪声对机 体各个系统都有影响， 特别对听觉系统具有特异性损伤。 工业噪声可引起职业性 听力损伤和爆震性聋。 前者的改变是一个长期的进行性的过程， 而后者的改变是 短暂的甚至是瞬间的。所以对工业

2、噪声的研究得到了国内学者越来越多的 xxx 。1 耳部结构Jamie M. Rappaprot 将外周听觉系统大致分为外耳、中耳、内耳和耳蜗神 经 4 部分。外耳的主要功能是收集并且将声波传导致鼓膜， 并且能确认声源的方 向。中耳的主要功能是传播声音，且中耳鼓室内有一组小骨，是 锤骨、砧骨、 镫骨相互衔接而成的听骨链。 听骨链在声音传导至内耳的过程中占十分重要的地 位。内耳具有感音的功能。 其中，耳蜗在声音经空气传导途径中有着十分重要的 作用。耳蜗基底膜上的螺旋器（ Corti 器）具听觉感受器的主要成分，上面排列 着听觉感受细胞（外毛细胞和内毛细胞） 。哺乳动物耳蜗外毛细胞在声音传导过 程中

3、具有调制器的作用，通过它们的主动运动， 调谐声频率和提高内耳的敏感性， 以此构成耳蜗频率选择的特导性。 Kalinec 也认为外毛细胞是哺乳动物耳蜗声剌 激放大的机械效应器， 它的主动机制能增加耳蜗的频率辩别和声敏感。 声音的传 播途径为：声音进入外耳道f鼓膜振动f听骨链振动f前庭膜f内、外淋巴液振动f基底膜f螺旋器上毛细胞f神经兴奋性冲动f听觉中枢f引起听觉。2 噪声引起听力损伤的发病机制21 机械学说 高强度噪声可引起迷路内强烈的液体流动， 螺旋器剪式运动 范围加大， 造成不同程度的毛细胞机械性损伤及前庭窗破裂、 毛细血管出血、 甚 至螺旋器从基底膜上剥离等。爆震性聋对听觉系统的损伤就属此

4、类。 Melnick 将 爆震性聋定义为受到 1 次或数次短暂而强大的噪声暴露后造成的急性损伤。 各种 爆炸物在爆炸时产生的冲击波和强脉冲噪声频谱中主要能量通常分布于听频范 围内，对听觉系统的作用最灵敏， 损伤也最严重。 爆炸后瞬间产生的强大超压冲 击波在空气中以3000m/s的超声速传播，在外耳道内瞬间达到压力峰值，经鼓膜 听骨链的放大作用传至内耳， 到达内结构的声级超过其结构的生理限度， 常产生 Corti 器的完全断裂和破坏， 膜迷路内的淋巴液剧烈波动产生的剪切和挤压力可 引起基底膜、前庭膜和血管纹等结构的机构损伤和代谢紊乱， 导致听力功能受损。22 血管学说 强噪声使内耳血管痉挛，损害

5、耳蜗微循环，导致耳螺缺血、 缺氧，毛细胞和螺旋器的退行性变。 Veuillet 认为噪声性听力损伤可能是因为 耳蜗调节机制出了问题， 而耳蜗损伤最有可能是因为直接接受传出神经冲动的外 毛细胞活性过程纯化所致。实验表明，噪声可引起知管纹的变薄、萎缩，而血管 纹萎缩会引起椎基底动脉缺血。23 代谢学说 强噪声可引起毛细胞、 支持细胞酶系统严重紊乱， 导致氧和 能量代谢障碍，致细胞变性、死亡。当毛细胞将声波的机械刺激变为神经冲动时， 要消耗氧气和葡萄糖、ATP等能量物质。这些物质是基底膜上和耳蜗内侧壁血 管纹中的毛细血管供给。 当强声刺激时， 引起这些毛细血管收缩， 造成缺氧及营 养障碍，使毛细胞受

6、损。虽然以上 3 种机制发生原因不同， 但引起毛细胞形态的改变是一致的。 用正 常豚鼠做动物实验表明， 接触噪声前内外毛细胞排列整齐、 规则。 接触不同强度 噪声一定时间后，可出现毛细胞纤毛散乱、倒伏，毛细胞广泛空化、水肿，胞浆 线粒体分布与结构异常， 溶酶体增加， hensen 小体增直、核移位、肿胀或固缩， 胞体肿胀、细胞变性。随着噪声强度加大和接触时间延长， 甚至可见毛细胞融合、 缺失，最严重时会引起毛细胞表皮板变化和 corti 器崩落。 近年来， 一些研究发 现耳蜗内环境改变导致Ca+Na+和K+电流改变也与噪声造成听觉损伤机制有关。 研究表明Ca+在听觉转换机制神经递质的释放，离子

7、通道的门控和毛细胞的慢运 动中起着十分重要的作用。噪声暴露后，可使内淋巴Ca+浓度升高，使毛细胞“ Ca 超载”而导致噪声性听力损伤。 另外，正常听觉时， 声波刺激能使螺旋器产生强 噪声刺激下，可使毛细胞受损，使膜对 Na+ K+通透性增加，造成膜内外Na+ K+浓度差减少，因而在同样强的刺激时，产生的端电势就降低。3 听力损伤诊断对一个患者来说， 只有半主观和客观的检查方法结合起来才能准确地进行噪 声性听力损伤的诊断。根据国内众多学者的研究， 其诊断内容包括一般情况调查， 纯音测听检查，听性脑干反应检查，声阻抗测试，放射检查。31 一般情况调查 包括询问职业史、现病史、既往史、家族史和五官科

8、检 查(包括咽喉、鼻、耳) 。对职业史的询问有助于医生了解患者的工作情况。现 在较有效的一种收集职业史的方法是 美国南卡州家许学住院医师环境学课程委 员会提出的，即WHAC法WHAC法5个问题组成，即你做什么工作(what do you do?);你怎么样工作(how do you do it?):上、下班时你是否注意你的接触情 况( Are you concerned about any of your exposures on and off the job? )； 你同事和周围其他人是否也有同样的暴露( Coworkers and others exposed? ); 你对你的工作是否满

9、意( satisfied with your job? )。了解这 5个方面就可以 了解患者的职业卫业需求。 Martine 认为现病史、既往史和家族史在整个听觉损 伤检查过程中是一部分很重要的内容， 能在患者接受听力检测前提供直接、 明确 的信息。 Rosenberg 也认为通过对患者自觉症状(主诉)的询问可以使医生在最 短的时间内获得最多的信息。 此外， 在做纯音测听检查应该做五官科检查。 例如 检查外耳道有无阻塞、外伤、异物、鼓膜是否正常，咽鼓管检查，鼻腔检查等。32 纯音测听检查 纯音测听结果是职业性噪声聋听力评定的依据， 因此在 鉴别诊断职业性噪声聋时占有重要的地位。 纯音测听被用来

10、定量的测试听力损伤 程度，所以在一系列听力检查中是第 1 位且是最基本的测试方法。 纯音测听是测 试患者在不同纯音频率上的听阈水平。在鉴定是否 噪声引起的听力损伤的测定 中主要是语言频率(500Hz、1000Hz和20xxHz)。听阈是指能够引起听觉反应的 信号，其具有最小的、有效的声压水平。纯音测听包括气导听阈和骨导听阈 2 种，一般先测试气导，然后测骨导。在测试过程中，掩蔽噪声是必须的，以免产 生交叉听力。于噪声会引起暂时性听阈位移(TTS,所以要在患者脱离接触噪声1624h以后再测定，测定在隔声室中进行，要求隔声室中的噪声低于30dB(A) 在测定了患者双耳 0.25kHz、0.5kHZ、1kHz、2kHz、3kHz、4kHz和 6kHz、8kHz 8 个不