动脉瘤修改版

1、交通动脉瘤交通动脉瘤 1 1、概述、概述 （williswillis环）环） 2 2、病因、病因 3 3、分类、分类 4 4、临床表现、临床表现 5 5、诊断、诊断 6 6、治疗、治疗 颅内动脉瘤颅内动脉瘤是由于颅内动脉局部血管异常改变产是由于颅内动脉局部血管异常改变产生的瘤样突起。生的瘤样突起。 在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压性脑出在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压性脑出血，位居血，位居第三第三 常见于常见于40604060岁的中老年人。岁的中老年人。80%80%发生在大脑动脉发生在大脑动脉环（环（williswillis环）的前部，特别是环）的前部，特别是颈内动脉与后交通动颈内动脉

2、与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为多见。此处处最为多见。此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 后交通后交通动脉瘤动脉瘤指指发生发生于颈内于颈内动脉动脉发出后交通动发出后交通动脉处的动脉瘤。据国外资料约占所有颅内动脉瘤的脉处的动脉瘤。据国外资料约占所有颅内动脉瘤的1/41/4，仅次于前交通动脉瘤而居第二位，但国内资，仅次于前交通动脉瘤而居第二位，但国内资料统计其发生率占第一位。料统计其发生率占第一位。 后交通动脉瘤的后交通动脉瘤的形态形态有有4 4种：长颈瓶形，最易种：长颈瓶形，最易于夹闭；球形、椭

3、圆形或不规则形，瘤颈甚短；于夹闭；球形、椭圆形或不规则形，瘤颈甚短；宽颈形，瘤颈与瘤体的直径宽颈形，瘤颈与瘤体的直径大小大小相近；圆顶形相近；圆顶形，瘤颈是动脉瘤最膨大处。，瘤颈是动脉瘤最膨大处。9颈内动脉末端疾病危险性疾病危险性 动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内还会发生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最还会发生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最主要的风险为主要的风险为再破裂出血。再破裂出血。病因病因1.1.先天性因素先天性因素2.2.动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉壁动脉壁1、内膜：内皮、内皮下层、内弹性膜2、中膜：大动脉弹性膜（40-70） 中动脉平滑肌（10-40

4、） 小动脉平滑肌（3-10）3、外膜：结缔组织动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。 电镜下可见瘤壁弹力板消失。瘤顶部更为薄弱，大部分动脉瘤出血位于瘤顶。willis环动脉分叉处先天性缺乏平滑肌 按形态分类按形态分类 囊性动脉瘤囊性动脉瘤：95%95%，（，（ 球形、葫芦形、漏斗形）球形、葫芦形、漏斗形）常位于较大动脉的分叉处常位于较大动脉的分叉处 梭性动脉瘤梭性动脉瘤：4%4%，大多在动脉粥样硬化基础上形，大多在动脉粥样硬化基础上形成，故多见于较大的动脉主干上，如基底动脉，颈成，故多见于较大的动脉主干上，如基底动脉，颈内动脉，大脑中动脉等。内动脉

5、，大脑中动脉等。 壁间动脉瘤壁间动脉瘤临床分级（临床分级（hunthunt及及hesshess分级）分级） 一级：无症状，或有轻微头痛和轻度颈强直。一级：无症状，或有轻微头痛和轻度颈强直。 二级：头痛较重，颈强直，除动跟神经等颅二级：头痛较重，颈强直，除动跟神经等颅神经麻痹外，无其他神经症状。神经麻痹外，无其他神经症状。 三级：轻度意识障碍三级：轻度意识障碍( (嗜睡、模糊嗜睡、模糊) )，躁动不，躁动不安和轻微灶性神经功能缺失。安和轻微灶性神经功能缺失。 四级：木僵，中至重度偏瘫，早期去脑强直四级：木僵，中至重度偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。和植物神经障碍。 五级：深昏迷、去脑强直，濒危

6、状态。五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。临临床表现现 出血症状出血症状 局灶症状局灶症状 缺血症状缺血症状出血症状出血症状 动脉瘤破裂可有或无动脉瘤破裂可有或无诱因诱因 从血流动力学的角度来看，凡是能引起血压升高从血流动力学的角度来看，凡是能引起血压升高的因素都能引起动脉瘤破裂的因素都能引起动脉瘤破裂出血方式：出血方式：主要为主要为 （sahsah）sahsah症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋 漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍体征：脑膜刺激症体征：脑膜刺激症严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大骨疝，呼严重者

7、可因急性颅内压增高而引发枕骨大骨疝，呼吸骤停。吸骤停。动脉瘤再出血动脉瘤再出血动脉瘤破裂动脉瘤破裂3 3周内易再出血（通常以纤维素网周内易再出血（通常以纤维素网为主形成新壁，多为层状，较稀疏，缺乏韧为主形成新壁，多为层状，较稀疏，缺乏韧性）性）3 3周后，动脉瘤附近软膜中的纤维组织逐渐长周后，动脉瘤附近软膜中的纤维组织逐渐长入新壁，再出血显著减少入新壁，再出血显著减少其中再出血高峰期为第一次出血后其中再出血高峰期为第一次出血后37天天动脉瘤破裂出血的危险是动脉瘤破裂出血的危险是永久永久的的 局灶症状局灶症状：1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫2.出血对神经

8、结构的破坏出血对神经结构的破坏3.血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异。引起相应的神经功能障碍，临床表现各异。局灶症状局灶症状颅神经症状，最常见，以动眼神经，三叉，滑颅神经症状，最常见，以动眼神经，三叉，滑车及展神经最常受累车及展神经最常受累视觉症状，压迫视觉通路引起视觉症状，压迫视觉通路引起偏头痛，多为突然发生偏头痛，多为突然发生局灶症状局灶症状锥体束征锥体束征缺血症状缺血症状主要是由于主要是由于颅内动脉痉挛颅内动脉痉挛所致所致：1.1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血

9、管收缩物质胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质 2.2.物理因素，如脑血管造影、手术器物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛好发时期好发时期：动脉瘤破裂后：动脉瘤破裂后315315天，天，第第8 8天为最高峰天为最高峰 脑血管痉挛的临床表现脑血管痉挛的临床表现1.1. 颅内压增高颅内压增高2.2. 意识障碍加重意识障碍加重3.3. 局灶性体征出现或加重，如偏瘫，偏身感觉局灶性体征出现或加重，如偏瘫，偏身感觉障碍，失语等障碍，失语等4.4. 持续发热持续发热5.5. 周围血象白细胞持续增多。周围血象白细胞持续增多。：主要在：

10、主要在williswillis动脉环及其周围分枝动脉环及其周围分枝：1.1.使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高高 2.2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神经功能障碍区域的神经功能障碍辅助检查辅助检查确诊：确诊：（dsa)dsa)ctct血管造影血管造影(cta)(cta)是一种在无创条件下是一种在无创条件下提供快速准提供快速准确确的诊断手段的诊断手段，可初步筛选动脉瘤。可初步筛选动脉瘤。ctct配合应用是诊断巨大型动脉瘤的主要方法。配合应用是诊断巨大型动脉瘤的主要方法。头颅头颅mrimri（磁共振成

11、像）（磁共振成像）但但mrimri仍不能取代脑血管造影。仍不能取代脑血管造影。磁共振血管造影（磁共振血管造影（mramra） 可显示脑血管结构而不被脑或脑脊液所掩盖可显示脑血管结构而不被脑或脑脊液所掩盖 不需注射造影剂，可用来观察动脉瘤的增大或不需注射造影剂，可用来观察动脉瘤的增大或缩小缩小脑脊液检查脑脊液检查：可呈均匀血性，压力偏高，较少用。：可呈均匀血性，压力偏高，较少用。手术术治疗疗 基本原则：应尽快诊断，尽早治疗基本原则：应尽快诊断，尽早治疗 首选：首选： 动脉瘤夹闭术动脉瘤夹闭术若已发生破裂出血，在等待手术期间应实施非若已发生破裂出血，在等待手术期间应实施非手术治疗措施。手术治疗措施

12、。适应应症 后交通动脉瘤夹闭术适用于：后交通动脉瘤夹闭术适用于： 1.1.后交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于后交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于hunthunt和和hesshess分级分级级者，可在级者，可在3 3天内进行手术。天内进行手术。 2.2.后交通动脉瘤破裂后病情较重，属于后交通动脉瘤破裂后病情较重，属于级者级者，待病情，待病情稳定稳定或有改善时进行手术。或有改善时进行手术。 3.3.后交通动脉瘤破裂后发生威胁后交通动脉瘤破裂后发生威胁生命生命的的颅内血颅内血肿肿者者，应立即进行手术。，应立即进行手术。 4.4.偶然发现的未破裂的后交通动脉瘤。偶然发现的未破裂的后交通动脉瘤。禁忌症 1.1.后交通动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态（后交通动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态（级）者。级）者。 2.2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水脑水肿肿者，者，手术可延期进行。手术可延期进行。 3.3.病人有严重全身性疾病，如病人有严重全身性疾病，如心脏心脏病、病、糖尿糖尿病病、肾肾脏脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。非手术术治疗疗 目的目的 防止出血或再出血以及控制动脉痉挛。防止出血或再出血以及控制动脉痉挛。 卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅内卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅内压。压。 使用