主动脉夹层的诊断与处理

1、 part1 part1：关键概念关键概念主动脉夹层主动脉夹层 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 年发病率为5-10/100000 part1part1：关键概念：关键概念part1part1：关键概念：关键概念 现状及背景现状及背景 发病率逐年增高 保守治疗预后不佳 手术并发症和死亡率高 手术危重复杂、合并症多part1part1：关键概念：关键概念主动脉夹层的病因学主动脉夹层的病因学 高血压：90%伴有高血压病史 主动脉壁中层病变 主动脉壁间血肿 遗传因素：75的马凡综合症患者 妊娠：血流动力学变化、结缔组织的变化 医源性part1part1：关键概念：

2、关键概念 发病机制发病机制part1part1：关键概念：关键概念 传统分型part1part1：关键概念：关键概念1965196519701970 part part2 2：临床表现临床表现partpart2 2：临床表现：临床表现 疼痛74%74%90%90%的急性的急性adad患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 , ,持续不缓解持续不缓解 , ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,ad,ad的疼痛往往有迁移的特征的疼痛往往有迁移的特征 , ,提示夹层进展的途提示夹层进展的途径径疼痛的位置反映了

3、主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型 腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 脉搏脉搏 奇脉 颈、肱、股动脉一侧脉搏减弱或消失 血压、心率血压、心率 b型患者70%有高血压 因剧痛焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白 心率增快 外膜破裂出血血压下降 partpart2 2：临床表现：临床表现 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是型突发主动脉反流是型adad常见并发症常见并发症目前认为其发病原因可目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累或瓣叶受累 , ,或撕裂的或撕裂的内膜片突入左室流出道内膜片突入左室流出道所致所致舒张期吹

4、风样杂音舒张期吹风样杂音partpart2 2：临床表现：临床表现 急性心肌梗塞急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖这种情况可能掩盖adad的诊断，的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达后果，早期死亡率高达71% 71% ，因此临床上必须高度重视这因此临床上必须高度重视这种特殊情况种特殊情况急性心肌梗塞尤其是下壁梗急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外凝治疗前，首先要除外adad partpart2 2：临床表现：临床表

5、现 心包填塞心包填塞 积液可由病变主动脉周积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起围炎性渗出反应引起 , ,也可由于也可由于adad短暂破裂或短暂破裂或渗漏造成心包积血渗漏造成心包积血心率快，叩诊心界扩大心率快，叩诊心界扩大partpart2 2：临床表现：临床表现 胸腔积血胸腔积血 双肺湿啰音，气管右移，双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音左肺叩诊浊音partpart2 2：临床表现：临床表现 腹腔干及肠系膜上动脉受腹腔干及肠系膜上动脉受累累 压痛，累及腹腔脏器血管压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失音、肠鸣音消失partpart2 2：临床表现：临床

6、表现 严重的肾血管性高血严重的肾血管性高血压、肾衰竭压、肾衰竭 常见于常见于型型, ,是由是由于主动脉夹层动脉瘤病于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭迫肾动脉引起肾动脉狭窄窄 , ,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭引起的肾衰竭partpart2 2：临床表现：临床表现 神经系统病变神经系统病变神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外易误诊为脑血管意外发病机制发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动

7、脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口分支开口 , ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支分支 , ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血partpart2 2：临床表现：临床表现 休克休克 多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等和肿瘤等partpart2 2：临床表现：临床表现 其它罕见的临床表现其它罕见的临床表现 声音嘶哑声音嘶哑 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞

8、 吞咽困难吞咽困难 咳血或呕血等咳血或呕血等partpart2 2：临床表现：临床表现 part part3 3：辅助检查：辅助检查 胸主动脉胸主动脉ctacta及主动脉及主动脉mramra确诊确诊 明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔） 明确夹层动脉瘤破口位置明确夹层动脉瘤破口位置 明确夹层动脉瘤分型明确夹层动脉瘤分型 明确重要脏器供血是否受累及明确重要脏器供血是否受累及 明确有无心包、胸腔或腹腔积液明确有无心包、胸腔或腹腔积液partpart3 3：辅助检查：辅助检查 心电图：大多数正常心电图：大多数正常 累及冠脉者有缺血性心电图改变累及冠脉者

9、有缺血性心电图改变 心彩：主动脉根部扩大，腔径大于心彩：主动脉根部扩大，腔径大于40mm40mm。夹层分。夹层分 离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条 分离回声带。二维超声主动脉内可见分离分离回声带。二维超声主动脉内可见分离 的内膜片，呈摆动征，主动脉夹层形成真的内膜片，呈摆动征，主动脉夹层形成真 假双腔征假双腔征 胸片：心影增大，主动脉结扩大胸片：心影增大，主动脉结扩大 主动脉增宽，左侧胸腔积液。主动脉增宽，左侧胸腔积液。 血液检查：血液检查：d-dimerd-dimer升高明显升高明显partpart3 3：辅助检查：辅助检查 partpart4 4：自

10、然病程：自然病程partpart4 4：自然病程：自然病程 致死原因致死原因主动脉破裂、心包填塞主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的主动脉夹层致死的首要原因首要原因主动脉瓣关闭不全急性左心衰主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%70%90%90%重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器、脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器、下肢）下肢）partpart4 4：自然病程：自然病程 partpart5 5：治疗：治疗 药物治疗药物治疗 收缩压降低血压收缩压降低血压100-12

11、0mmhg100-120mmhg，或者能耐受的最低水，或者能耐受的最低水 平；心率控制在平；心率控制在6060次次/ /分左右分左右 抑制心脏左室收缩，使搏动性张力下降抑制心脏左室收缩，使搏动性张力下降 常用药物：常用药物：受体阻滞剂、受体阻滞剂、ccbccb、硝普钠、硝普钠 辅助用药：镇静剂、通便药辅助用药：镇静剂、通便药 part part5 5：治疗：治疗 手术治疗手术治疗 stanford a stanford a：外科手术：外科手术 stanford b stanford b：内科治疗：内科治疗 介入治疗介入治疗 外科手术外科手术 part part5 5：治疗：治疗 根据症状、体征

12、怀疑 降压、降心率（阻止夹层进一步扩展） 尽快完善相关检查 心外科会诊partpart6 6：流程：流程 男性，男性，5757岁，突发胸骨后疼痛岁，突发胸骨后疼痛2 2小时小时 既往高血压病史既往高血压病史2020余年，最高达余年，最高达190/110mmhg190/110mmhg 吸烟吸烟3030余年，每日约余年，每日约1010支支partpart7 7：casecase 血压血压 142/80mmhg142/80mmhg，心率，心率 7272次次/ /分分 神清，痛苦面容，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣神清，痛苦面容，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，下肢无膜听诊区

13、未闻及额外心音及杂音，腹软，下肢无浮肿浮肿partpart7 7：casecase 心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：ck-mb 5.71ng/mlck-mb 5.71ng/ml 肌红蛋白肌红蛋白 97.1ng/ml97.1ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白i 0.035ng/mli 0.035ng/ml 心电图：心电图：v1-v3 stv1-v3 st段略抬高段略抬高 i i、avlavl、v5v5、v6 stv6 st段压低段压低 partpart7 7：casecasepartpart7 7：casecase 急性前间壁心肌梗死收入ccu 拟行急诊pcipartpart7 7：casecase 患者病情变化 声音极度嘶哑 右下肢肌力i级（日常活动正常） 疑问 喉返神经/脱水 脑梗死/下肢动脉partpa