主动脉夹层案例汇报

1、主动脉夹层病例讨论病例汇报n鲍某某 女，41岁，因“突发昏迷1天”急诊入院，患者1天前饮酒后出现肢体抽搐后晕厥，伴恶心、呕吐，嗜睡状态，呼之可应，语言含糊不清，并进行性加重，小便正常，大便未排。n既往高血压病史4年，自服药物控制，监测情况不详。饮酒史n查体：瞳孔等大等圆，对光反射正常，体温37.8，心率119次/分，血压150/82mmhg,呼吸20次/分，双肺呼吸音清，主动脉瓣听诊区可问及舒张期杂音，肠鸣音2次/分，四肢末梢凉，左侧肢体肌力3级，右侧正常，四肢血压无差异，双侧足背动脉波动可。n检验：血常规： wbc11.56*109 ，ne%82.2，hgb110g/l,n凝血：fib4.4

2、3；生化基本正常，心肌酶谱正常。头颅ct入院诊断n主动脉夹层（ debakeydebakey 型）n主动脉瓣关闭不全n高血压病3级（极高危组）n脑血管病变？n患者于2015-1-14凌晨1点入院，于当日3时出现心率增快，脑血氧症状加重明显。n完善检查后急诊行主动脉成型+升主动脉人工血管置换+主动脉全弓人工血管置换+象鼻支架植入术n术后10小时意识恢复；术后3日拔除气管插管；术后5日下地活动；术后2周恢复良好（左侧肌力恢复正常）出院。n分别于1月、3月、6月随访无不适主诉。n1 1）典型夹层易于诊断，特殊类型夹层动脉瘤存在误诊的风险）典型夹层易于诊断，特殊类型夹层动脉瘤存在误诊的风险，该患者首要

3、表现为神经系统症状，易于，该患者首要表现为神经系统症状，易于误诊，易于漏诊，文误诊，易于漏诊，文献献报道报道adad无疼痛表现的约占无疼痛表现的约占10%10%，首要表现神经系统症状约占，首要表现神经系统症状约占17-30%17-30%，首要表现胃肠道症状占约，首要表现胃肠道症状占约20%20%。n2 2）该患者为）该患者为debakeydebakey型夹层，累及全程主动脉，本次解决型夹层，累及全程主动脉，本次解决问题主要是升主动脉、主动脉弓以及降主动脉动脉，问题主要是升主动脉、主动脉弓以及降主动脉动脉，腹主动腹主动脉仍存在夹层脉仍存在夹层，需随访，定期复查。需随访，定期复查。n3 3）治疗方

4、式及时机的选择）治疗方式及时机的选择n4 4）病例病情急、重、死亡率高，需医院大力支持，需兄弟科）病例病情急、重、死亡率高，需医院大力支持，需兄弟科室多多帮助，在此感谢手术室、麻醉科、血液科、放射科、室多多帮助，在此感谢手术室、麻醉科、血液科、放射科、超声科等兄弟科室！超声科等兄弟科室！主动脉夹层主动脉夹层 (aortic dissecction, ad)(aortic dissecction, ad)：主动脉夹层病因主动脉夹层病因流行病学流行病学n发病率约为发病率约为5-30/百万百万n男女比例为男女比例为2 5 :1 n近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在5055

5、岁岁n而远侧主动脉夹层在而远侧主动脉夹层在6070 岁岁n在主动脉夹层的病人中在主动脉夹层的病人中,有有62 %78 %的病人有高血压的病人有高血压,尤尤其是近侧主动脉夹层其是近侧主动脉夹层,占占70 % n40岁以下的患者岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女自然预后自然预后病时间病时间死亡率死亡率24小时小时1%每小时每小时1周内周内50%2周内周内70%1年内年内90%致死原因致死原因1.1.主动脉破裂、心包填塞主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的主动脉夹层致死的首要原因首要原因2. 2. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率

6、在近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%90%3. 3. 重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、 脊髓、腹腔脊髓、腹腔脏器脏器( (肝、肾、肠道）、下肢）肝、肾、肠道）、下肢）病理分型病理分型debakey分型分型型型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至和降主动脉，甚至达髂动脉达髂动脉型型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端：内膜

7、破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 aa型型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 bb型型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉stanford 分型分型a型型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何b型型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉debakeydebakey分分 型型stanford分 型adad发生率发生率n特点特点： 疼痛疼痛 出血症状出血症状 缺血症状缺血症状 压迫症状压迫症状 心功能不全症状心功能不全症状临床表现临床表现 多样性、复杂性、易漏诊

8、、易误诊多样性、复杂性、易漏诊、易误诊主动脉夹层临床表现突发剧烈胸痛（见于突发剧烈胸痛（见于90%90%的患者）的患者）n 疼痛强度比部位更具有特征性疼痛强度比部位更具有特征性n疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位n疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大n疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂夹层再次撕裂n少数病人呈无痛性夹层少数病人呈无痛性夹层胸痛胸痛 可见于可见于、型型腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型主动脉夹层临床表现高血压伴高血压伴“休克休克”外貌外貌n约半数近端夹层和

9、几乎全部远端夹层有高血压约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压 n除少数除少数marfanmarfan综合征外，急性发作时都有高血压，并伴综合征外，急性发作时都有高血压，并伴 有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而貌似休克貌似休克 n夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压n低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果 n-有高血压，特别累及肾动脉时有高血压，特别累及肾动脉时n低血压常见于近端动脉夹层低血压常见于近端动脉夹层 主动脉夹层临床表现夹层破裂或压迫症状：心血管系统夹层破裂或压迫症状：心

10、血管系统n主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一n脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管 或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失n夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死n夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征n夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流是型突发主动脉反流是型adad常见并发症常见并发症 目前

11、认为其发病原因可能系夹层引起瓣目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累环扩大或瓣叶受累 , ,或撕裂的内膜片突或撕裂的内膜片突入左室流出道所致入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全全急性心肌梗塞急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 这种情况可能掩盖这种情况可能掩盖adad的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达后果，早期死亡率高达71% 71% ，因此临床上必须高度重视这，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤

12、其是下壁梗塞的患者，在进种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外ad ad 左冠状动脉开口处可见内膜影左冠状动脉开口处可见内膜影心包填塞心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起， 也可由于也可由于adad短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎 主动脉夹层临床表现夹层破裂或压迫症状：神经系统夹层破裂或压迫症状：神经系统n夹层血肿沿头部夹层血肿沿头部无名动脉或颈动脉向上撕裂无名动脉或颈动脉向上撕裂 或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或

13、昏迷或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或昏迷 肢体麻木、偏瘫、截瘫、抽搐肢体麻木、偏瘫、截瘫、抽搐n夹层血肿压迫夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶喉返神经出现声嘶n夹层血肿压迫夹层血肿压迫颈交感神经节出现颈交感神经节出现hornerhorner征征易误诊为脑血管意外、肿瘤颈部淋巴结转移、脊髓损伤易误诊为脑血管意外、肿瘤颈部淋巴结转移、脊髓损伤头臂动脉受累头臂动脉受累 夹层破裂或压迫症状：消化系统夹层破裂或压迫症状：消化系统 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现n夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现n夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引

14、起大呕血夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血n血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现 夹层破裂或压迫症状：泌尿系统夹层破裂或压迫症状：泌尿系统n 夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿n 血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压右肾起自假腔夹层破裂或压迫症状：呼吸系统夹层破裂或压迫症状：呼吸系统 主动

15、脉夹层临床表现夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血；夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血；严重者可引起出血性休克严重者可引起出血性休克adbc双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔ndebakeydebakeyn的药物治疗有 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低,使搏动性张力下降。1.1.debakeydebakeyr急性近端夹层分离急性近端夹层分离r急性远端分离并有下列情况：急性远端分离并有下列情况： 进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 局部压迫症状局部压迫症状/ /或直径大于或直径大于5 5厘米厘米 动脉破裂

16、或接近破裂动脉破裂或接近破裂( (如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成 ) ) 主动脉瓣反流主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离 急性期应内科治疗急性期应内科治疗, ,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压控制的胸背疼痛和高血压, ,则必须立即中转手术则必须立即中转手术主动脉远端夹层的逆主动脉远端夹层的逆撕撕血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗n优点优点 导管介入手术创伤小、恢复快导管介入手术创伤小、恢复快 , ,多数患者能耐受多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症避免了外科手术过程可能导致的一些并发症合理的治疗方法的选择合理的治疗方法的选择n基础治疗基础治疗非常重要，延续一生非常重要，延续一生na a型夹层外科手术治疗型夹层外科手术治疗nb b型夹层介入修复治疗型夹层介入修复治疗n部分特殊类型可以介入与手术结合部分特殊类型可以介入与手术结合- -杂交手术杂交手术病例讨论n高某某 男，59岁，因“胸背部疼痛1天”