高血压脑出血规范化外科治疗

1、1234级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变瞳孔散大，有明显的生命体征改变5大脑半球皮层下出血约占大脑半球皮层下出血约占15%15%丘脑出血占丘脑出血占10%10%脑干出血占脑干出血占10%10%小脑出血占小脑出血占10%10%678王忠诚神经外科学王忠诚神经外科学p866p8669102.2.根据血肿部位根据血肿部位11121314及

2、时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。 ( (即在出血即在出血1-51-5天手术天手术) )此时手术效果较好。因为出血天内植物神经中枢功能此时手术效果较好。因为出血天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组

3、织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。少。 ( (即在出血即在出血1-21-2周后周后) )15骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术 立体定向引导下血肿清除或引流术立体定向引导下血肿清除或引流术锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）（碎吸术）神经内镜辅助血肿清除术神经内镜辅助血肿清除术 16手术术式选择手术术式选择：u最短路径，最佳暴露。最短路径，最佳暴露。 u根据病情根据病情 、血肿大小。、血肿大小。u根据术者经验选择熟悉的入路。根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂（经侧裂、颞上回、颞上回）u根据医院硬件

4、条件选择。根据医院硬件条件选择。u个体化（视角、血肿形态）个体化（视角、血肿形态）171819屏状核屏状核壳核壳核尾状核头尾状核头尾状核尾尾状核尾丘脑丘脑苍白球苍白球豆状核豆状核纹状体纹状体202122232425开颅血肿清除术头皮切口26272829又称基底节内侧型血肿又称基底节内侧型血肿303132333435丘脑出血丘脑出血3637383940414243444546小脑出血小脑出血47由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征手术指征及时手术清除血肿及时手术清除血肿! !4849五脑干血肿五脑干血肿5051桥脑出血5253545556血液穿破脑

5、室壁进入血液穿破脑室壁进入脑室系统脑室系统多因脑室壁微小血管多因脑室壁微小血管畸形畸形破裂破裂或或脉络丛破裂出血所致脉络丛破裂出血所致57脑室内出血脑室内出血58脑室出血继发于脑室附近的出血脑室出血继发于脑室附近的出血59壳核出血经尾状核头部和内壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑囊的脆弱的三角区或经丘脑破入破入丘脑内侧型血肿破入丘脑内侧型血肿破入小脑或桥脑出血小脑或桥脑出血侧脑室侧脑室6061脑室外引流术 简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用于脑室内血肿，对出血影响脑脊液循环出现急性于脑室内血肿，对出血影响脑脊液循环出现急性梗阻性脑

6、积水时，外引流术也可以用来缓解颅内梗阻性脑积水时，外引流术也可以用来缓解颅内压，亦可作为开颅清除血肿前的应急措施以缓解压，亦可作为开颅清除血肿前的应急措施以缓解症状。症状。62636465典型患者病情诊疗过程66发病发病1 1小时，神志模糊，瞳孔大小正常。小时，神志模糊，瞳孔大小正常。67入院半小时，右侧瞳孔散大，浅昏迷状态，病理征阳性。68切口设计69术后术后8 8小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。70术后48小时，患者神志模糊，瞳孔正常。71术后术后1 1周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。72术后术后2 2周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力0 0级。级。73并发症 1.颅内感染颅内感染：患者开颅手术：患者开颅手术2次，术后留置次，术后留置引流管引流管3根，持续中度发热，考虑为根，持续中度发热，考虑为血性脑血性脑脊液刺激体温调节中枢脊液刺激体温调节中枢所致，但一直担心所致，但一直担心颅内感染的发生，期间行脑脊液化验颅