应激性溃疡之治疗与预防课件

1、应激性溃疡应激性溃疡的预防和治疗的预防和治疗prevention and treatment of prevention and treatment of stress ulcerstress ulcer1应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等2应激性溃疡之治疗与预防 应激性溃疡的同义词 急性胃黏膜病变 （acute gastric mucosal lesion，agml） 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 急性胃黏膜出血 急性胃黏膜血管收缩综合症 上消化道急性应激性黏膜病变 （acute stress muco

2、sal lesion，asml）3应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡分型 应激性溃疡应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ards、多器官功能衰竭、dic、严重精神刺激、机械通气 curlingcurling溃疡溃疡 大面积烧伤(35%) 药物性溃疡药物性溃疡 nsaids、类固醇等 cushingcushing溃疡溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等4应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡的发病机制应激因素胃粘膜损伤因素作用增强胃黏膜防御因素减弱神经内分泌5应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱黏膜下微循环障：gmbf粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍

3、 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常上皮屏障功能异常 pge的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：gsh细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：ss、egf6应激性溃疡之治疗与预防胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障7应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用: 氧自由基等 食管下段括约肌功能障碍8应激性溃疡之治疗与预防脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs) 平均平均phph ph ph4 4时间百分率时间百分率(%)(%)术中术中3.33.30.40.4

4、 63.0 63.020.120.1术前术前2.12.10.70.7* * * 98.3 98.318.418.4* *术后术后0.80.80.20.2* * * 99.8 99.837.637.6* * * *p p0.05,0.05,* * *p p0.01,0.01,和术后和术后phph比较比较; ;p p0.05,0.05,和术前和术前phph比较比较9应激性溃疡之治疗与预防肝脏与应激性溃疡肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化10应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡的内镜及病理特点 部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明

5、显纤维化 11应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡临床特点 病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在（24h-10天），尤其3-5天内 主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性） 出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔 12应激性溃疡之治疗与预防应激性溃疡的预防与治疗 一般处理： 积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食 药物： 黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环 内镜下止血 13应激性溃疡之治疗与预防加强胃肠道监护 胃管内胃液胃管内胃液 phph检测检测 胃管内胃管内胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血 14应激性溃疡之治疗与预防早期进食

6、 成份：牛奶、要素饮食等 作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复15应激性溃疡之治疗与预防粘膜保护剂 硫糖铝（硫糖铝（sucralfate sucralfate 1 gm po q 6 h ） 前列腺素：前列腺素： 米索前列醇（米索前列醇（misoprostol 200misoprostol 200 po q 6 h ） 其它其它16应激性溃疡之治疗与预防g gh h2 2m mpppph h+ +k k+ +丙谷胺西咪替丁哌仑西平不同抑酸制的作用机理壁 细 胞奥美拉唑17应激性溃疡之治疗与预防h h2 2-receptor antigonist-receptor antigonist 西

7、咪替丁（cimetidine） 雷尼替丁（ranitidine） 法莫替丁（famotidine） 尼沙替丁（nizatidine）18应激性溃疡之治疗与预防p proton roton p pump ump i inhibitornhibitor omeperazole lansoperazole pantoperazole rebeperazole nexium losec injection losec mups (multiple unit pellet system)19应激性溃疡之治疗与预防对抗酸剂的要求对抗酸剂的要求ph4ph6无明显不良反应20应激性溃疡之治疗与预防不同胃内不同

8、胃内phph出血发生率出血发生率例例数数 上上消消化化道道出出血血发发生生率率( (% %) )p ph h 4 4. .0 0 3 39 9 例例 5 55 5 0 0 7 77 7 例例 1 18 8 0 0 7 77 7 例例p ph h 3 3. .5 5 1 10 00 0 0 0martin lf et al. surgery 1980;88(1):59martin lf et al. surgery 1980;88(1):5921应激性溃疡之治疗与预防抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内phph6 6在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时的作用 恢复血小板聚集功能恢复血小板聚集功能

9、使凝血反应正常进行使凝血反应正常进行 使胃蛋白酶失活使胃蛋白酶失活 巩固内镜治疗的效果巩固内镜治疗的效果 22应激性溃疡之治疗与预防不同不同phph下血小板的聚集率下血小板的聚集率02413770204060801007.36.86.15.9ph值血小板聚集率（% ）23应激性溃疡之治疗与预防在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚01020304050607080ph 7.3ph 4.8血小板解聚率（% ）*胃蛋白酶胃蛋白酶对照对照x 将胃内将胃内 ph ph 仅提高到仅提高到 4 4以上仍不够理想以上仍不够理想24应激性溃疡之治疗与预防phph与人胃蛋白酶活性与

10、人胃蛋白酶活性00.10.20.30.40.5012345ph胃蛋白酶活性（o d280nm) ph 1 4ph 1 4之间有两之间有两 个最个最适适ph,ph,可溶解纤维蛋白可溶解纤维蛋白血栓血栓 ph 4 ph 4 时活性明显降低时活性明显降低 ph 6ph 6以上时活性完全丧以上时活性完全丧失失25应激性溃疡之治疗与预防洛赛克预防脑血管疾病洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血并发上消化道出血作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 303010 86.6蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 520张淑君等 脑血管疾病 13386 5.330.2王昌华等 高血压脑病4226 026.9金夙艳等 脑出血或脑梗塞 5050 230 * 西咪替丁对照组26应激性溃疡之治疗与预防洛赛克治疗上消化道出血有效率洛赛克治疗上消化道出血有效率疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40%肺心呼衰70% 28% 注：治疗组64例 对照组42例 * 西咪替丁对照组27应激性溃疡之治疗与预防内镜下止血 喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯