病案首页的规范化填写

1、病案首页的规范化填写病案首页的重要性1 1、为临床医师诊治病人、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；时提供简要的诊疗信息；2 2、为医疗管理、临床研究、为医疗管理、临床研究等方面提供重要数据来源；等方面提供重要数据来源；3 3、为患者了解自身的病、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；况而提供说明和证明；4 4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；证；是保护医生的重要证据；是保护医生的重要证据； 医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被

2、认识和理解。 医疗付费方式医疗付费方式疾病诊断相关分组（drgs），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关分组-预付费制（drgs-pps）为对各drgs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。5 5、为、为drgsdrgs病种付费管理病种付费管理提供依据；提供依据； 病案首页共有二页，包括病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测、医疗质量监测和和住院费用情况住院费用情况6 6个组成部分，近个组成部分，近100100个信

3、息点。个信息点。一、患者基本情况1 1、姓名、姓名 （1 1）按患者有效证件（）按患者有效证件（身份证、户口本、身份证、户口本、医保卡、医保卡、 驾驶证等）如实填写；驾驶证等）如实填写； （2 2）若为患者口述姓名，注意同音字、相）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。近字。 是一个不容易出错的点，但一旦出错，是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不可避免的损失；将带来不可避免的损失； 姓名姓名的错误填写为今后姓名检索病案造的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的严重的是患者在以后的复印病

4、案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。一、患者基本情况2 2、性别、性别 患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真认真仔细仔细。4 4、国籍、国籍 中国中国3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一相一致致，与年龄，与年龄相一致。相一致。一、患者基本情况尽量详细5 5、出生地、出生地指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点 ；6 6、籍贯、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、指患

5、者祖居地或原籍，应写到市、县；县；7 7、现住地址、现住地址指患者来院前近期的常指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街住地址，应具体到村组，社区，街道道 ；8 8、户口地址、户口地址指患者户籍登记所在地指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写；址，按户口所在地填写；9 9、工作单位、工作单位指患者在就诊前的工作指患者在就诊前的工作 单位及地址；单位及地址；一、患者基本情况1010、联系人、联系人“关系关系” 指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（gb/t4761gb/t4761）填写：）填写：1.1.配偶，配偶，

6、2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.5.父母，父母， 6.6.祖父祖父母或外祖父母，母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8.8.其他。根据联其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：，并可附加说明，如：同事。同事。 1111、电话、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。患者本人和联系人的电话都应该如实填写。一、患者基本情况1212、身份证、身份证 （1 1）按照患者有效证件或

7、口述如实填写，注）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的意与出生日期的核对核对； （2 2）若患者此次住院未携带有效证件，医师）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写填写1818位身份证号，不能空项！位身份证号，不能空项！一、患者基本情况1313、职业、职业 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（gb/t2261.0gb/t2261.0）要求填

8、写，共）要求填写，共1313种职业：种职业： 11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理员企业管理员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业自由职业者者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人无业人 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他其他一、患者基本情况1414、婚姻、婚姻 （1 1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧

9、偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他。其他。 应根据患者婚姻状态在应根据患者婚姻状态在“”内填写相应内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。 （2 2）儿童一律填）儿童一律填1 1未婚未婚，不能填写，不能填写9 9其他。其他。1515、入院途径、入院途径指患者收治入院治疗的来源指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院; ; 其他医疗机构诊治后转诊入院其他医疗机构诊治后转诊入院; ; 其他途径入院其他途径入院注：当为从它院转入时要填注：当为从它院转入时要填3 3其他医疗机构转入其他医疗机构转入，不能填不能填9 9其他。其他。 一、患者基本情况1616、转科科别、转科科

10、别 （1 1）有转科，用）有转科，用 “” 表示转接，写清楚表示转接，写清楚转科科别；转科科别； （2 2）没有转科的情况下转科科别填）没有转科的情况下转科科别填无。无。1717、实际住院、实际住院 （1 1）实际住院天数：入院日与出院日只计算）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天；一天； （2 2）入院时间不能大于出院时间。）入院时间不能大于出院时间。二、诊断治疗情况 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长有有临床未确定临床未确定情况不明情况不明无无治愈治愈好转好转

11、未愈未愈死亡死亡9. 其他其他icd-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用（本次未（本次未 做治疗的做治疗的可以不填可以不填）有有临床未确定临床未确定情况不明情况不明无无治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡9. 其他其他二、诊断治疗情况1 1、入院病情、入院病情 有：有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确；对应本次出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不

12、明；对应本次出院诊断在入院时情况不明； 无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。本次出院诊断的诊断条目。三、手术情况手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期 手术手术级别级别手术及手术及操作名操作名称称手术及操作医师手术及操作医师伤口伤口愈合愈合等级等级麻醉麻醉方式方式麻麻醉醉医医师师眼眼别别术者术者i i助助 iiii助助icd-9-icd-9-cm-3cm-3编编码码介于入院介于入院日期和出日期和出院日期之院日期之间间 按照按照手术手术分类分类级别级别正确正确填写填写只要是只要是产生费产生费用的手用的手术操作

13、术操作都应编都应编入首页入首页必填必填按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确准确的分的分类手类手术切术切口口必填必填必必填填必必填填注：上述信息在手术记录上要填写完整，否则信息注：上述信息在手术记录上要填写完整，否则信息无法提取！无法提取！三、手术情况5 5、一个相符合、一个相符合 手术栏手术栏 手术风险评估表中手术风险评估表中手术切口等级手术切口清洁程度 三、手术情况只要是产生费用的手术操作都应编入首页。只要是产生费用的手术操作都应编入首页。 随着单病种和临床路径的推行，随着单病种和临床路径的推行，按病种按病种付费付费势在必行。手术信息填写的完整与否对势在必行。手术信息

14、填写的完整与否对医院来说是争取最大限额医院来说是争取最大限额费用报销费用报销的有力数的有力数据。据。重要手术操作：指在重要手术操作：指在本次本次医疗过程中，医疗过程中，医疗资源消耗最多医疗资源消耗最多的手术或操作的手术或操作；它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；术或操作；通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填优先填写主要手术写主要手术/ /操作。操作。三、手术情况三、手术情况手术编码的书写顺序手术编码的书写顺序 例如：

15、患者因眼外伤（眼球穿通伤）入院，先例如：患者因眼外伤（眼球穿通伤）入院，先行角膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切除行角膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切除术术。 1 1、后入路玻璃体切除术，、后入路玻璃体切除术， 2 2、角膜清创缝合术。、角膜清创缝合术。 按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。生统计等却十分有用。重要手术操作：指在重要手术操作：指在本次本次医疗过程中，医疗过程中，医疗资源消耗最多医疗资源消耗最多的手术或操作的手术或操作；它的医疗风险

16、、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；术或操作；通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填优先填写主要手术写主要手术/ /操作。操作。三、手术情况主要手术的选择：主要手术的选择： 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写序逐一填写三、手术情况0 0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经指经人体

17、自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。镜手术等。愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口指出院时切口未达到拆线时未达到拆线时间间，切口未拆线切口未拆线或或无需拆线无需拆线，愈合情况尚未明确愈合情况尚未明确的状态的状态。切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓

18、切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定三、手术情况准确的分类手术切口准确的分类

19、手术切口 不同切口的感染率有显著不不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生同：据统计清洁切口感染发生率为率为1 1，清洁，清洁- -污染切口为污染切口为7 7，污染切口为，污染切口为2020，污秽，污秽- -感染切口为感染切口为4040。因此，切口。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。预防的重要依据。四、其他情况1 1、损伤、中毒（、损伤、中毒（s ts t码）码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对害效应的原因对环境时间环境时间和和情况情况进行分类进行分类. .适用于适用于流行病学

20、对影响人类健康的社会环境和性质等因素流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、受伤者的境况、发生场所、进行的活动进行的活动等。等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。四、其他情况根本原因包括：根本原因包括：一、意外一、意外二、故意自害二、故意自害三、加害三、加害四、意图不确定事件四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡七、外因的后遗症导致的疾病和死亡 要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、要

21、求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。中毒的原因、地点。四、其他情况2 2、病理诊断、病理诊断 （1 1）主要诊断是恶性肿瘤的（）主要诊断是恶性肿瘤的（c/dc/d码），病理码），病理诊断诊断 必填；编码一定为（必填；编码一定为（m/m/）码；病理号必）码；病理号必填；填； （2 2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；号必填；四、其他情况3 3、药物过敏、药物过敏 按实际情况填写按实际情况填写“有有”或或“无无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4 4、死亡者尸检、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸

22、体解剖申请单，填写清楚是否死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否 同意尸检，同意并进行尸检此项填同意尸检，同意并进行尸检此项填“1 1”；不同意则；不同意则 填填“2 2”；患者未死亡写；患者未死亡写“- -”。四、其他情况四、其他情况5 5、血型、血型、rhrh （1 1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：填写相应的阿拉伯数字：1.a1.a；2.b2.b；3.o3.o；4.ab4.ab 5. 5.不详；不详；6.6.未查。未查。 （

23、2 2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照血型检查则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“rhrh”根据根据 患者血型检查结果填写。患者血型检查结果填写。 （3 3）遵照对应原则，即）遵照对应原则，即“6 6”、“4 4”对应；对应； “5 5”、“3 3”对应；对应；6 6、签名、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。级医师要及时签字。7 7、离院方式：、离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

24、伯数字。主要包括： （1 1）医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：）：指患者本次治疗结指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。复等情况。 （2 2）医嘱转院（代码为）医嘱转院（代码为2 2）：）：指医疗机构根据指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于治，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。构的名称。部分项目填写说明部分项目填写说明 （3 3）医嘱

25、转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构要填写社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 （ 4 4 ）非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：）：指患者未按照医嘱要指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治

26、疗，但患者出求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。者病情决定，属于非医嘱离院。 ( (自动出院告知书要有自动出院告知书要有患者签字患者签字) ) （5 5）死亡（代码为）死亡（代码为5 5）。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。 （6 6）其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其种出院去向之外的其他情况。他情况。此项慎重选择此项慎重选择四、其他情况8 8、是否有出院、是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划

27、 指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：填写目的，如： 进行二次手术。进行二次手术。9 9、颅脑损伤患者昏迷时间、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写“- -”。drgsdrgs是一

28、种病例组合方式，他以出院病案首是一种病例组合方式，他以出院病案首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症并发症/ /合并症、年龄、性别、出院转归等合并症、年龄、性别、出院转归等诸多影响因素，将不同的病例按照临床过程诸多影响因素，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，分门别类归入同质、资源消耗相近的原则，分门别类归入不同的组。不同的组。病案首页数据的完整性、准确性及病案原始病案首页数据的完整性、准确性及病案原始数据内涵质量的严谨性对数据内涵质量的严谨性对drgsdrgs的分组十分关的分组十分关键。键。五、drgs对病案首页数据的要求五、drg

29、s对病案首页数据的要求drgdrg（诊断相关分组）分类原理及方法（诊断相关分组）分类原理及方法将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，提供了一个队住院将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，提供了一个队住院病人进行分类的、数量较少的编码系统病人进行分类的、数量较少的编码系统考虑下列因素：考虑下列因素： 病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病；病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病； 实施的治疗过程；实施的治疗过程； 病人的年龄；病人的年龄； 病人的性别；病人的性别； 病人出院状况。病人出院状况。drgs分组的数据需求分类轴心分类轴心 信息信息/数据数据 病情严重程病情严重程度及复杂性度及复

30、杂性 主要诊断主要诊断、合并症和伴随病合并症和伴随病、个体因素（如年龄、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）性别、新生儿的出生体重等） 医疗需要及医疗需要及使用强度使用强度 手术室手术室手术手术、非手术室、非手术室手术手术、其他辅助的医疗和护、其他辅助的医疗和护理服务（如理服务（如呼吸机使用呼吸机使用、气管切开气管切开、ecmo等）等） 医疗结果医疗结果 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡） 资源消耗资源消耗 医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间编码系统编码系统 诊断：诊断：icd-10手术操作：手术操作：icd-9数据来源数据来源 病案首页病案首页 五、drgs对病案首页数据的要求三个基本三个基本 要点要点规范病历首页规范病历首页诊疗项目的填诊疗项目的填写，保证填写写，保证填写质量，并持续质量，并持续改进改进重视病案编码重视病案编码工作工作重视信息化建重视信息化建设，改善医院设，改善医院的信息系统，的信息系统，建立医生工作建立医生工作站，建立病案站，建立病案首页管理系统首页管理系统病案首页中最重要的内容正确选择正确选择主要诊断，主要手术主要诊断，主要手术保证所有相关的保证所有相