以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析课件

1、以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症1例及临床分析 2014-12-29 赵正平以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析临床案例 主诉：上腹痛17小时 既往史：多次体检发现空腹血糖11mmol/l,未重视及治疗。今年5月份因“急性阑尾炎”行保守治疗。 入院查体：体温 38.6 脉搏 110次/分。血压及呼吸正常。腹软，右上腹及上腹部压痛明显，莫非氏征（+），右下腹无压痛及反跳痛。体重:87kg. 相关辅助检查：血常规、生化、血脂全套、尿常规、腹部ct平扫+增强以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病

2、酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析临床案例 入院诊断：腹痛待查 （急性胆囊炎？急性阑尾炎？急性胃炎？急性胰腺炎？）以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析临床案例 治疗方案： 经禁食、抗炎、抑酸护胃、补液及控制血糖等对症治疗后，患者腹痛明显缓解，查体无特殊。 入院第2天，排除外科急腹症，内分泌科会诊考虑糖尿病酮症引起的腹痛，建议转该科继续治疗。患者拒绝，自动出院。以腹痛为首发

3、症状的糖尿病酮症例及临床分析糖尿病酮症酸中毒与腹痛 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, dka)： 是糖尿病较为严重的急性并发症之一； 以高血糖和酮症为特征； 主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏；各种拮抗激素的增加； 多见于 1 型糖尿病。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析 dka是内科常见急症之一，病情危重，临床表现多样，容易误诊和漏诊，而就是这种危重症，却给我们普外科医生，布下了许多迷雾以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析临 床 表 现（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。（2）病情继续发展，血浆ph降

4、低至7.2或更低，出现深而快的kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析(3) 明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快,四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。(4) 部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析许多迷雾 有的病人伴有激烈腹痛，

5、腹肌紧张，无反跳痛， 酷似急腹症。 但如果患者患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心血管疾病家族遗传史、心电图有st-t改变以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析dka引起腹痛的机制1、代谢性酸中毒1）氢离子增高，刺激胃肠粘膜神经末梢或刺激破坏胃肠道粘膜引起炎症，导致疼痛；2）酸中毒电解质紊乱，低钠、低钾、低氯引起胃肠平滑肌痉挛，胃扩张甚至麻痹性肠梗阻；3）糖尿病合并肠道自主神经功能紊乱，肠道动力失调，胃排空延迟，应激刺激odd括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高；4）dka患者血容量不足，组织缺氧及胃肠道淤积，dka毒性产物刺激腹膜，腹腔脏器循环障碍及高血糖刺激，自主神经系统紊乱造成功能性幽门

6、梗阻；以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析dka引起腹痛的机制2、胰岛素拮抗诱发胃 粘膜损害 dka存在着拮抗胰岛素的激素，如生长激素、皮质醇及肾上腺分泌增多，可使血糖进一步上升，在低氧应激状态下血清皮质醇增加，可使胃粘膜的屏障受到破坏。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析dka引起腹痛的机制dka合并ap1）微血管损害、胰液黏稠、胰管阻塞、胰液排泄不畅，引发ap；2）胆囊收缩功能减退，排泄障碍，胆汁淤积，浓缩而产生细小结石，诱发ap；3）恶心、呕吐导致十二指肠液返流；4）胰腺化学性损伤；5）胰酶激活。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析dka引起腹痛的机制dka并发急性胃扩张1）

7、高血糖可使胃电节律紊乱，胃窦收缩减弱，频率降低，胃排空减慢；2）长期高血糖可引起迷走神经结构发生异常，包括神经轴突脱髓鞘样改变，轴索萎缩，神经传导速度下降引起胃张力下降，排空延迟。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析dka与外科急腹症鉴别 其与外科急腹症的鉴别要点: dka 发生腹痛前常有多饮、多尿的一段过程, 而外科急腹症多突然发生； dka 时先呕吐后腹痛, 而外科急腹症多先腹痛后呕吐或两者同时发生； dka 时尿糖强阳性、血糖明显升高、尿酮体阳性, 而外科急腹症无此现象； dka 引起的腹痛经积极治疗3h-6h后便完全消失, 如为外科急腹症所致, 则症状仍持续存在。以腹痛为首发症状的

8、糖尿病酮症例及临床分析治 疗 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于早期诊断、并给予有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析讨论 dka 常因感染, 饮食不当, 应激状态, 胰岛素治疗中断等诱发, 临床表现多样。dka 造成消化道症状的发病机理可能与细胞内k离子和mg离子丢失有关, 还与低钠血症和高酮血症有关。这些因素可致胃肠道平滑肌舒缩障碍, 引起胃肠麻痹。 有报道约有2 %的患者呈急性腹痛伴肠胀气与积液: 约有79 % 的患者可有血淀粉酶不同程度升高, 其中48 % 为胰腺型, 这种升高可能与高渗透压和低灌注时对胰腺造成的损害有关。 dka

9、有时可伴有发热, wbc 升高, 腹部压疼与腹肌紧张, 甚至x 线透视有气液平面, 这是误诊该症为各种急腹症的客观原因。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析思考与总结 由于患者腹痛剧烈, 易被误诊为外科急腹症, 如肠梗阻、急性腹膜炎、胆囊炎等。 误诊原因可能与病人年龄小、无糖尿病病史、医护人员对dka 能引起腹痛的认识不足有关。 对临床不明原因的发热、腹痛、呼吸困难、血压下降而尿多的患者, 需详细询问病史, 全面的体格检查, 及时完善血糖、尿常规、血生化检查,减少误诊。 同时在诊断未确定以前避免用糖输液。以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析思考与总结 dka引起的腹痛常先有恶心、呕吐，后有腹痛，常合并口干、烦躁、多饮、多尿