2016宽QRS心动过速ppt课件

1、宽宽QRS波心动过速的波心动过速的鉴别诊断及处理鉴别诊断及处理1;.定义定义o宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）nQRS波时限120ms n心率100次/分2;.WCT的心律失常类型的心律失常类型o室性心动过速（室性心动过速（VT）：约）：约占80%o室上性心动过速（室上性心动过速（SVT）伴功能性（室内差异性传导）或固定性束支或）伴功能性（室内差异性传导）或固定性束支或分支传导阻滞：分支传导阻滞：约占15% n包括窦速、房速、顺向型房室折返性心动过速（包括窦速、房速、顺向型房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返）、房室结折返性心动过速（

2、性心动过速（AVNRT）、房颤、房扑等）、房颤、房扑等o预激性心动过速即逆向型预激性心动过速即逆向型AVRT：约：约占53;.WCT的发生机制的发生机制4;.鉴别诊断的意义o为心血管病常见的急重症，及时正确的诊断和治疗很重要为心血管病常见的急重症，及时正确的诊断和治疗很重要o不同类型宽不同类型宽QRS波心动过速预后意义不同波心动过速预后意义不同o不同类型宽不同类型宽QRS波心动过速处理不同波心动过速处理不同5;.鉴别诊断依据o 病史病史o 临床表现临床表现o 辅助检查：心电图最重要辅助检查：心电图最重要6;.病史o原有器质性心脏病患者，尤其是心肌梗死、心肌病、长原有器质性心脏病患者，尤其是心肌

3、梗死、心肌病、长QT综合征等，综合征等，首先要考虑为首先要考虑为VTo无器质性心脏病的年轻患者，尤其有心动过速反复发作史，多提示为无器质性心脏病的年轻患者，尤其有心动过速反复发作史，多提示为SVT。病史愈长，。病史愈长， SVT的可能性愈大，但特发性的可能性愈大，但特发性VT病史也可很长。病史也可很长。 7;.临床表现oVT时可发现提示室房分离的体征：时可发现提示室房分离的体征：n颈静脉炮颈静脉炮A波、波、S1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等。强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等。n通过增加迷走神经张力的手法，使房室或室房之间的传导关系得以显现通过增加迷走神经张力的手法，使房室或室房之间的传导关系

4、得以显现（如（如AF的扑动波、的扑动波、VT的室房逆传），并可能终止房室结参与的折返性心的室房逆传），并可能终止房室结参与的折返性心动过速。动过速。o血流动力学状态：鉴别意义不大。血流动力学状态：鉴别意义不大。8;.体表心电图宽体表心电图宽QRS波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断 9;.频率和规则性oVT的频率通常在的频率通常在100-220次次/分，超过分，超过220次次/分的分的VT比较少见，若心室率比较少见，若心室率220次次/分时，应考虑经旁路分时，应考虑经旁路1：1传导的传导的AVRT或或AF。o除除Af伴室内差传时心律明显不齐外，一般伴室内差传时心律明显不齐外，一般VT与与S

5、VT均节律整齐。均节律整齐。10;.QRS波群宽度 o心动过速呈心动过速呈RBBB型型QRS0.14秒，呈秒，呈LBBB型型QRS0.16秒，高度提秒，高度提示为示为VT。o但也有例外但也有例外n药物对药物对QRS宽度的影响宽度的影响n某些某些VT的的QRS形态不是很宽（形态不是很宽（120140ms）：如左室特发性）：如左室特发性VT、有的、有的心梗后的心梗后的VT。11;.QRS电轴电轴o如果心动过速时如果心动过速时QRS电轴在电轴在“无人区无人区” 即即I和和avF导联的导联的QRS波均为负向波波均为负向波（90180），提示为），提示为VT，符合率几乎可达，符合率几乎可达100。oLB

6、BB型电轴右偏（型电轴右偏（+90180）或）或RBBB型电轴左偏伴型电轴左偏伴V6导联导联R/S1，均支持均支持VT。正常窦性心律的心电轴多为0-110，合并LBBB时可引起电轴左偏，但常不超过-90，而合并RBBB时，可引起电轴右偏，但不会在+180以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90180之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。 12;.心电图的导联轴标准导联的导联轴 加压单极肢体导联的导联轴 13;.14;. 、aVF导联的导联的QRS波均以负向波均以负向S波为主时，其电轴为波为主时，其电轴为-90180 当心室激动起源于心尖部当心室激动起源于心尖部/左室后侧壁时常

7、引起无人区电轴左室后侧壁时常引起无人区电轴 但右室室速，但右室室速，33%的左室室速不伴有无人区电轴的左室室速不伴有无人区电轴 15;.缺血性心肌病患者，反复发作心悸无人区电轴：无人区电轴：、aVF导联的导联的QRS波均以负向波均以负向S波为主波为主16;.胸导联QRS 波群形态特征o同向性o其他特征o呈LBBB或RBBB图型时的特点17;.胸前导联QRS波的同向性 o指胸前指胸前V1V6导联的导联的QRS主波均为正向或负向波，主要见于主波均为正向或负向波，主要见于VT，特异性，特异性为为90，但敏感性较低，在，但敏感性较低，在VT中仅占中仅占20。o负向同向性，一般可以肯定为室速。负向同向性

8、，一般可以肯定为室速。o如果是正向同向性，绝大多数为室速。少部分为室上速伴旁路前传，但这如果是正向同向性，绝大多数为室速。少部分为室上速伴旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现。侧壁心肌梗死患者的部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现。侧壁心肌梗死患者的SVT伴伴LBBB时，也可表现为负向同向性。时，也可表现为负向同向性。18;.胸前导联胸前导联QRS波呈负向同向性波呈负向同向性19;.胸胸前前导导联联QRS波波正正向向同同向向性性20;.胸前导联QRS波的其他特征o胸导联胸导联QRS波反向移行：提示波反向移行：提示VT可能可能o胸导联胸导联QRS波不规则移行：支持波不规则移

9、行：支持VToV1 V6导联导联QRS均无均无RS型（包括型（包括Rs、 rS、RS型），而呈型），而呈QR、R、QS 或或qR型，提示为型，提示为VT；oV1 V6导联导联QRS有有RS波，但任一导联波，但任一导联RS时间（时间（R波起点至波起点至S波最低波最低点）点）100ms，提示为，提示为VT。21;.图图A-E：V1V6导联的导联的QRS波分别为波分别为QS、QR或或R型，均为无型，均为无RS型型QRS波，因此诊断为室速。波，因此诊断为室速。 22;.A: 胸前导联（胸前导联（V2V6）的）的RS间期间期100ms， 至少有一个至少有一个胸前导联不呈胸前导联不呈RS型的型的QRS波，

10、波，故诊为室速；故诊为室速；B：示：示CRBBB样样QRS波群，波群，QRS时限时限200ms，虽，虽V6导导联联RS1 ，胸前导联有，胸前导联有RS型，但型，但 RS 间期间期100ms，且，且未见房室分离，未见房室分离，V1为三相波为三相波的的QRS波，仍诊断为室上速波，仍诊断为室上速 23;.胸前导联胸前导联V1的的QRS波群为三波群为三相波，提示室上速诊断，但相波，提示室上速诊断，但 V6导联导联RS1 却支持室却支持室速诊断。速诊断。尽管尽管V6导联导联RS1，但胸，但胸前任何一个导联的前任何一个导联的RS间期间期均均100ms，且，且QRS波时限波时限140ms，V1至至V6全部都

11、全部都是是RS型的型的QRS波，再加上波，再加上V1导联导联QRS波为三相波，因波为三相波，因此首先考虑室上速伴差传的此首先考虑室上速伴差传的诊断。诊断。 24;.WCT呈LBBB或RBBB时的特点 o当当WCT 呈呈LBBB或或RBBB图形时，其图形时，其V1、V6导联导联QRS波形态不符合典型改变波形态不符合典型改变时，提示为时，提示为VT。o若若WCT呈呈RBBB形态，形态，V1导联呈单向导联呈单向R波或波或qR型、或起始型、或起始R波的宽度波的宽度30ms或或呈兔耳型（宽大的呈兔耳型（宽大的QRS波顶峰有明显的切迹）；波顶峰有明显的切迹）；V6导联导联R/S40ms3， aVR导联起始

12、负向且主波向下的导联起始负向且主波向下的QRS波下降支出波下降支出现顿挫现顿挫4，室壁初始激动速率，室壁初始激动速率(Vi)与室壁终末激动速率与室壁终末激动速率(Vt)之之比比1否否否是是是是VTVTVTVTSVT45;.aVR导联的特点o传统心电图的临床应用中，误认为传统心电图的临床应用中，误认为aVR导联无关紧要。导联无关紧要。o近年来发现近年来发现aVR导联在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脉罪犯血管、导联在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脉罪犯血管、心律失常的诊断中有着其他导联不能替代的重要作用。心律失常的诊断中有着其他导联不能替代的重要作用。46;.aVR导联的特点-1oaVR导联轴导联轴n

13、额面六轴系统中，额面六轴系统中，aVR导联的记导联的记录正极位于右上方录正极位于右上方-150，负极，负极位于左下方位于左下方+30的位置。的位置。 加压单极肢体导联的导联轴47;.aVR导联的特点-2oaVR导联轴与正常心室除极时导联轴与正常心室除极时QRS波的综合除极向量近似平行波的综合除极向量近似平行。oaVR导联记录的QRS波的振幅相对较高，但因正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极，使QRS波的主波向下波的主波向下并以QS波多见。o鉴别宽QRS波心动过速时，aVR导联比其他导联更敏感。48;.aVR导联的特点-3o记录的图形稳定：n多种原因可引起心脏转位，都能影响心脏在胸腔中

14、的相对位置，这些变化对心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变，尤其是胸前导联。naVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠。49;.aVR导联的特点-4oaVR导联的QRS波图形n正常时，心室除极的平均综合向量从右上指向左下，背向aVR导联，使该导联QRS波常以负向波负向波形式出现。n正常时，aVR导联的QRS波多以多以Q波开始波开始，表现为Qr型，QS型或qr型。n rS型的型的QRS波在波在aVR导联少见导联少见，因为QRS波起始除极向量小，在aVR导联轴正侧的投影为零或太低。但患者存在下壁心肌梗死时，左室下壁的除极电位消失，可使早期心室除极向量指向上

15、方，投影到aVR导联的正侧而形成r波，使aVR导联出现rS型QRS波。此外，临床心电图还存在少数正常的变异，使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS 型（但R/S1）。50;.新流程的新理念oaVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记简单、易记，体现在以下三点：n省略房室分离及省略房室分离及QRS波的图形标准波的图形标准：并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。n仅选择仅选择aVR个导联个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化。 51;.新流程的新理念n室速在室速在aVR导联可分为两种类型

16、导联可分为两种类型 起始起始R波型室速：波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波； 起始非起始非R波型室速：波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，因室速起始除极缓慢而使r或q波时限40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。52;.室上性心律时心室激动波传导方向均背离室上性心律时心室激动波传导方向均背离aVR导联，故产生一负向波；导联，故产生一负向波；室速在室速在aVR导联可分为起始导联可分为起始R波型和

17、起始非波型和起始非R波型室速两种类型。波型室速两种类型。53;.1, 起始为起始为R波波2, 起始起始q波波40ms3, 起始负向起始负向,QRS波下降支波下降支出现顿挫出现顿挫4, Vi/Vt 154;.Vi/VtVi：从QRS波起点后移40ms处测量的电压绝对值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt：从QRS终点前移40ms处测量电压绝对值（QRS波终末40ms的激动速率）Vi/Vt值值1诊断为室速诊断为室速Vi/Vt值值1诊断为室上速诊断为室上速 55;.aVR单导联诊断新流程的优势 1.诊断正确率高：诊断正确率高：室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。aVR单导联四步流程的正确

18、诊断率分别为98.6%、87.7%、86.5%、89.3%。 2.诊断准确率高于诊断准确率高于Brugada流程：流程：后者的诊断准确率为85.5%。 3.更适合急诊应用：更适合急诊应用：整个诊断流程简明清晰，仅分析aVR单导联的QRS波就能快捷而可靠地判断，使新流程简单、准确、省时，更加适合急诊宽QRS波心动过速的鉴别诊断。 56;.aVR单导联诊断新流程尚存的问题1.流程的盲区：流程的盲区：极少数（0.2%）宽QRS波心动过速，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别。2.预激性心动过速仍不能鉴别：预激性心动过速仍不能鉴别：预激性心动过速其心室激动的模式与真正室速几

19、乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。对于新流程也是如此。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%。 3.Vi/Vt 值的局限性：值的局限性：前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速；心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小；束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速。57;. ECG特点： 导联似有P波间断出现(提示室房分离) ；心动过速呈RBBB形态，QRS宽达0.16ms，V1呈R型，V6R/S1；a

20、VR呈R型。58;.59;.60;.快速房颤伴束支传导阻滞与室速的鉴别o对于节律完全不规整的宽对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，若宽大心动过速，若宽大QRS波群呈典型的波群呈典型的RBBB或或LBBB图形，应考虑为房颤伴束支传导阻滞。图形，应考虑为房颤伴束支传导阻滞。o其与室速的主要不同点为其与室速的主要不同点为:n心室律极不规则心室律极不规则; n宽大的宽大的QRS 波群呈典型的束支阻滞图形。波群呈典型的束支阻滞图形。61;.62;.经房室旁路前传的快速房颤与室速的鉴别o对于节律完全不规整的宽对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，或心动过速的频率心动过速，或心动过速的频率200次次/分，分，首先要考虑预激综合征合并房颤的可能。首先要考虑预激综合征合并房颤的可能。o预激综合征发生房颤时，快速且不规则的心房激动可从房室旁路下传，或预激综合征发生房颤时，快速且不规则的心房激动可从房室旁路下传，或从旁路与房室结同时下传，引起心室率很快的宽从旁路与房室结同时下传，引起心室率很快的宽QRS心动过速，且心动过速，且QRS 形态和宽度常常多变。形态和宽度常常多变。o房颤时，心房激动可间歇性从旁路前传，亦可持续地由旁路前传。房颤时，心房激动可间歇性从旁路前传，亦可持