特殊药品医保支付信息表

1、附件特殊药品医保支付信息表是否可是否可乙类先自医院门分类编号药品名称剂型医保支付标准备注药店购付比例诊治疗药或购药TX10曲妥珠单抗TX11贝伐珠单抗TX12尼妥珠单抗TX13利妥昔单抗抗肿瘤药7600元（ 440mg（ 20ml）/ 限以下情况方可支付： 1.HER2 阳性的乳腺癌手术后患者， 支注射剂付不超过 12 个月。 2.HER2 阳性的转移性乳腺癌。3.HER2 阳瓶）性的晚期转移性胃癌。注射剂 1998元（ 100mg（4ml ） /限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR) 表达阳性的 /注射剂 1700元（ 10ml：50mg

2、/瓶）期鼻咽癌。2418限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、 C元（ 100mg/10ml/ 瓶）注射剂 8289.87 元（500mg/50ml/和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤）， CD20 阳性 -期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20 阳性弥漫大B 细胞性非霍奇金瓶）淋巴瘤；最多支付8 个疗程。30%是否30%是否25%是否30%否否TX14厄洛替尼TX15索拉非尼TX16拉帕替尼TX17阿帕替尼口服常 195 元（ 150mg/ 片）释剂型 142.97 元（ 100mg/片）口服常203 元（ 0.2g/ 片）口服常释剂型 70 元（ 250mg/片）136 元（ 2

3、50mg/ 片）口服常 185.5 元（ 375mg/片）释剂型 204.15 元（ 425mg/片）限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。限以下情况方可支付： 1.不能手术的肾细胞癌。 2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。 3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。限 HER2 过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。限既往至少接受过 2 种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃 -食管结合部腺癌患者。30%是是30%否否30%是否30%否否 1 分类编号药品名称TX18硼替佐米是否可是否可乙类先自医院门剂型医保支付标准备注药店购付比例诊治

4、疗药或购药6116 元（ 3.5mg/ 瓶）限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足注射剂以下条件： 1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续25%否否2344.26 元（ 1mg/瓶）支付； 2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。TX19 重组人血管内皮抑制素TX20西达本胺TX21阿比特龙TX22氟维司群抗肿瘤药TX24依维莫司TX25来那度胺伊马替尼达沙替尼吉非替尼注射剂630 元（ 15mg/2.4 105限晚期非小细胞肺癌患者。U/3ml/ 支）口服常385 元（ 5mg/ 片）限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周

5、T 细胞释剂型淋巴瘤（ PTCL ）患者。口服常144.92 元（ 250mg/片）限转移性去势抵抗性前列腺癌。释剂型注射剂2400 元（ 5ml：0.25g/限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）支）阳性乳腺癌治疗。限以下情况方可支付： 1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败口服常148 元（ 5mg/ 片）的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经释剂型87.05 元（ 2.5mg/ 片）内分泌瘤成人患者。 3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML) 成人患者。限曾接受过至少一种

6、疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满口服常866 元（ 10mg/片）足以下条件： 1、每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继释剂型1101.99 元（ 25mg/片）续支付； 2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。口服常限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；释剂型胃肠间质瘤口服常限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者释剂型口服常限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。释剂型30%是否30%是是30%是是25%是否30%是是30%是是进口 30%,是是国产 25%进口 30%,是是国产 25%30%是是 2 分类编号药品名称

7、抗肿埃克替尼瘤药TX23 重组人干扰素-1bTX26喹硫平TX27帕罗西汀专科药TX28康柏西普TX29雷珠单抗TX01利拉鲁肽常用药及中药 TX02替格瑞洛重组人尿TX03激酶原剂型医保支付标准备注口服常限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。释剂型注射剂 590 元（ 0.3mg/ 支）限常规治疗无效的多发性硬化患者。缓释控 3.72 元（ 50mg/片）10.76 元（ 200mg/片）释剂型14.68 元（ 300mg/片）肠溶缓 4.59 元（ 12.5mg/ 片）释片7.8 元（ 25mg/片）限 50 岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件： 1.需三级综合医院眼

8、科或二级及以上眼科专科医院医师眼用注5550 元（ 10mg/ml 0.2ml/处方； 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5； 3.事前审查后方可用，射液支）初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT 血管成像）证据； 4.每眼累计最多支付9 支，每个年度最多支付 4 支。限 50 岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条5700 元（ 10mg/ml 0.2ml/件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师注射剂 支、 10mg/ml 0.165ml/ 支处方； 2.病眼基线矫正视力0.05-0.5； 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OC

9、T（全身情况不允许的患者可以（预充式）提供 OCT 血管成像）证据； 4.每眼累计最多支付9 支，每个年度最多支付 4 支。注射剂410 元（ 3ml:18mg/ 支，预限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI 25填充注射笔）的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。口服常8.45 元（ 90mg/片）限急性冠脉综合症患者，支付不超过12 个月。释剂型1020 元（ 5mg（ 50 万 IU ）注射剂 / 支）限急性心肌梗死发病 12 小时内使用。是否可是否可乙类先自医院门药店购付比例诊治疗药或购药30%是是30%是否30%是是20%是是30%否否30%否否20%是否20%是是2

10、0%否否 3 分类编号TX04药品名称重组人凝血因子 a是否可是否可乙类先自医院门剂型医保支付标准备注药店购付比例诊治疗药或购药限以下情况方可支付：1、凝血因子或的抑制物5BU5780 元（ 1mg（ 50KIU） / 的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性 FVII20%是否注射剂缺乏症患者。 4、具有 GPIIb-IIIa 和 /或 HLA抗体和既往或现支）在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。TX05TX06重组人脑利钠肽托伐普坦585 元（ 0.5mg（500U） /注射剂瓶）口服常 99 元（ 15mg/片）释剂型 168.3 元（ 30mg/片）限二级及以上医疗

11、机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿30%否否性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3 天。限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度 125mEq/L ，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不20%是是佳），包括伴有心力衰竭 /肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。TX07常用药及中药 TX08TX09TX30阿利沙坦酯吗啉硝唑氯化钠泊沙康唑司维拉姆口服常7.05元（ 240mg/片）20%是是释剂型3.04元（ 80mg/片）注射剂106 元（100ml：500mg吗啉限二线用药。30%否否硝唑和 900mg氯化钠 / 瓶）限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移

12、口服液2800 元（ 40mg/ml 105ml/ 植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念20%是否体剂瓶）球菌感染。 2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。口服常8.1 元（ 800mg/ 片）限透析患者高磷血症。10%是是释剂型14.65元（ 500mg/片）TX31碳酸镧TZ01 银杏二萜内酯葡胺注射液咀嚼片 19.98元（ 750mg/片）限透析患者高磷血症。10%是是24.91元（ 1000mg/片）316 元（ 5ml/ 支，含银杏限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支20%是否二萜内酯 25mg）付14天。 4 是否可是否可乙类先自医院门分类编号药品名称剂型医保支付标准药店购备注诊治疗付比例药或购药银杏内酯TZ02注射液TZ03复方黄黛片常用药及中药注射用 TZ04黄芪多糖TZ05参一胶囊79