冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略

1、冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字 ：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块， 分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15 20 。一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管（MV ，main vessel）和分支血管（SB, side branch）形成倒"丫型并且狭窄直径大于50%。分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。 因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域 。然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及

2、各种技术的使用 （如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。1 分类分叉病变不仅在解剖形态上（如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等 ） 是各种各样的， 而且在治疗中解剖形态是有动态变化的 （如出现夹层和斑块隆突移位） 。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。冠状动脉分叉病变先前已经被依据MV 和 SB 夹角和斑块位置被分类。 根据 SB 夹角的程度，分叉病变被分为 （1） "丫" 型 ： 当夹角<70° ， SB 通过性常常不是很难，

3、 但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和（2）"T"型：SB夹角>70° SB通过性通常是更困难， 但是斑块移位常较少， 而且口部的支架精确定位释放更直接简单。 有以下几种分类法常 常被使用。1.1 Duke 分类 ： A 型：病变只涉及主支近侧。 B 型：只累及分叉后的主支。 C 型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。 D 型：最常见，占 40，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“ 丫”形。E 型：只累及分支。 F 型：累及主支近侧和分支开口处。1.2 Lefevre 分类 ： 1 型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。 2 型

4、：累及主支，但未累及分支开口。 3 型：病变位于主支的分叉近侧。 4 型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。 4b型：是病变累及分支开口处。1.3 Medina 分类 1 ：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（ 1 ）无（ 0 ）病变显示，如1， 0 ， 1 即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。1.4 Movahed 分类 ：以 B、 C（ N、 S、 L） 、 1M（1S、 2）、 V（T） 、 CA（LM, TR, TO, LL20）表示。 这是一种新的、 实用的和具有预后价值的分叉病变分类法， 考虑了斑块

5、的位置分布大小、 血管大小、 夹角大小、 病变特征等因素， 在决定用一个或两个支而技术时是非常重要的。2 分叉病变支而技术策略与早先用球囊扩张术（PTCA） 和/或裸支而（ BMS ） 植入研究比较起来， 药物洗脱支而 （DESs）的使用已经明确地显示具有较低事件率和 MV 再狭窄率。然而, SB 口狭窄和长期再狭窄仍然是一个问题。 虽然主支支而植入 必要时分支支而植入技术（ provisional SB stenting ） 似乎是盛行很广的方式， 但是在大分支血管植入支而的各种不同的双支而技术在DES 时代中已经显现成一种系统化手术操作方式。分叉病变PCI 的最重要的问题是为每一个分叉病变

6、选择最适当的策略而且将这个技术的表现最佳化。还有一种技术的分类（MADS, main, across,distal, side） 是基于第一个支而被植入的方式，通常与首先治疗（开始手术操作）的血管重要二第一个支架被植入的方式，通常与首先治疗（开始手术操作）的血管重要性相关的技术策略相对应。要使用单支而（在 MV 中 ） 或双支而（一个在MV 中和另一个在SB 中 ） 作为分叉病变的治疗策略已经被辩论有很长的一段时间。现在有7 个随机对照试验和 3 个大的注册设计研究旨在比较必要性支而植入策略（单支而）和双支而策略来治疗分叉病变。 张等 发表了使用 DES 的 5 项随机化研究的荟萃分析, 比较

7、了单支而策略和两个及以上支而策略来治疗1553 位冠状动脉分叉病变病人，在单支架策略中，在30 天及在 69 月随访中早发心肌梗死的危险明显较低(减低近一半) 。 一些较早的研究显示用双支架策略具有较高的支架血栓形成的趋势，但是也有随机化研究显示在两种技术策略之间支架血栓形成发生率没有差别 。单支架策略靶血管重建率与双支架相当。但在双支架中具有较低的造影再狭窄率的倾 向。对分叉病变治疗总的趋势是1 个支架技术 ，但这种策略仍有一些限制 (如维持对 SB 的通路， SB 口闭塞， 或导丝重新进入 SB 很困难 ) ，因此， 深入理解 2 个支架的策略对任何一个术者希望成功地治疗冠状动脉分叉病变是

8、必要的。 重要的首要问题是当决定是用 2 个支架还是1个支架时，要看 SB是否大(>2.75mm)足够支架植入。如果 SB较小(<1.5mm)并且支配一个较小的心肌区域，就用一个支架跨过SB 口植入到 MV ，可以忽略SB 。在中等大小SB(2.02.75mm) ，可使其保持通畅的策略，可用非顺应性球囊(或切割球囊)预扩，如果释放支架时 SB 口可能会严重受压则提前预留导丝到 SB。 在大 SB(>2.75mm) ， 2 个支架策略优先考虑，尤其如果SB 夹角(>50°)、口外有长的病变、预扩后如果有严重夹层时。冠状动脉分叉病变治疗时常需要 2 个球囊或 2

9、个支架插入同时对吻， 因此， 一个合适大小的指引导管应该被选择。用一个大腔6F 指引导管，其腔内径大于0.070 英寸 (1.75 mm) ，在腔内插入 2 个目前可用的小外径球囊是可能的。如果需要两个支架，只能是先插入一个，再插入另外一个，不能同时进入。 Crush 或同时对吻支架(SKS ， simultaneous kissing stents)技术至少需要7F 或 8F 指引导管，其内径至少0.081 英寸 (2.06 mm) 。因此，除非被外周动脉入路所限制或冠脉口有病变，否则建议常规使用 7F 指引导管。2.1 支架植入技术2.1.1 常规的必要时( provisional ) S

10、B 支架植入技术分叉病变治疗最通常的方式是仅在MV 植入支架， SB 看情况必要时植入支架 ，在 MV 植入支架前后 SB 造影结果不满意而必须植入支架时才在 SB 植入支架 。此技术通常需要在SB(首先)和MV都放入导丝，然后预扩MV和SB(最好用非顺应性球囊或切割球囊)。预扩后 MV 植入支架。在很严重钙化病变，在 MV 或 SB 用旋磨切割术是需要的，用一个钻头与血管比为 0.4:0.5 的单钻。在SB 留置好导丝以预防 SB 口斑块移位、闭塞或夹层后，主支支架释放。在大斑块病变处支架充分扩张释放后很少用高压球囊后扩张。如果MV 和 SB造影结果满意，手术操作可完成结束， SB 留置的导

11、丝轻柔的移出。如果SB 口残留狭窄或夹层，下一步就是放一个导丝通过MV 支架缝进入 SB 内，用球囊扩张SB 口后然后行对吻球囊扩张；这种操作可用先前在释放支架前留置的导丝作为标记引导。关于再进入 SB 的导丝的选择，建议用亲水涂层导丝如Fielder 、 Whisper 或 Luge 导丝等。在这种情况下，首先要SB扩张然后对 MV和SB行对吻球囊扩张。如果 SB结果满意(甚至有 50%号0%残余 狭窄但没有夹层)，支架植入过程可完成结束。如果SB结果欠满意，在 SB以“reverse T技术植入支架，使支架通过MV 支架缝植入到 SB ，最后对吻球囊扩张。在有些情况下，由于MV 的斑块位置

12、和/或 SB 的夹角角度等，导丝就不能前进进入到 SB内。虽然这种情况罕见发生，尽管在尝试用各种类型导丝后， 用尽所有类型技术后，导丝进入到 SB 内仍然很困难。此时，可采取以下方式： (1)停止手术操作，因为损失SB 的危险将会太高， 要顾及到边支的大小和分布 (典型的例子是当支架植入到无保护左主干远端分叉病变时成角的左旋支冠状动脉) ； (2)使用 Venture 导丝控制导管指引导丝进入 SB ； (3) 使准备进入 SB 的导丝先进入到 MV 远端，对 MV 行球囊扩张，基本原理是由于球囊扩张后斑块就会移位、变形将会促进导丝通过进入到 SB 内。球囊扩张后， SB 导丝从 MV 轻轻后

13、退然后直接进入到 SB 口。也可用直接冠状动脉斑块旋切术使斑块移除，将会促进导丝通过进 入到 SB 口。2.1.2 对吻支架(SKS)和“V”支架植入技术V技术是由两个支架一起递送和植入形成。一个支架进入到SB,另一个支架进入到MV, 两个支架接触，在支架近端形成一个小的支架隆突（v2mm）。当新支架隆突突入到MV延伸 到相当的长度住3mm）,这种技术就称为对吻支架技术（SKS）,它的改良的变型叫裤对吻支 架技术适合近段长病变（要避免一个新的长隆突）。最适合这种技术的病变类型是很近的病变 如左主干远端分又病变和其它中等程度或大SB （2.75 mm）的分叉病变，而且分叉前的血管 近段部分没有明

14、显的病变。2J.2.1“V”对吻支架技术：SKS技术包括使用2个适当地尺寸大小的支架（支架和动脉 比为1:1）, 1个支架根据MV （支架与分叉后的MV大小比为1:1）和1个支架根据SB大 小，MV近段部分两支架重叠。MV的近段部份应该能够容纳2支架，它的大小应该至少 大约是2支架的合计直径的三分之二（比如，两个3.0mm的支架分别到前降支和对角支， 近段MV大小应该大约是4mm）。支架长度肉眼选择要覆盖整个病变长度，从SB病变远 端到MV病变近端。MV和/或SB病变可用切割球囊或旋磨器（Rotablator）,根据临床而要, 用或不用球囊扩张。MV和SB都放入导丝，大于80%狭窄的病变要用适

15、当大小尺寸的球囊 去扩张。两支架先后进入，先进入SB再进入到MV。然后，两支架同时后退到分叉处，形 成一个“V”型，再进入到MV的近段形成一个“Y”型，Y主干在MV （要求完全覆盖病变的 近端），Y的一个臂在远段MV （要覆盖MV病变的远端），另外一个臂在SB （要覆盖SB病 变的近端）。支架近段重叠部分在能足够覆盖MV病变近端长度下要保持尽可能的短。一旦 支架位置确定和支架近段标记对齐后，支架同时在1072 atm加压扩张1020秒释放。然 后，MV在1620 atm第二次扩张1220秒，以使MV支架完全膨胀而同时另外一个SB支 架球囊要保持在SB支架内没有扩张（放气）状态下。然后，SB在1

16、420 atm第三次扩张 1020秒，以使SB支架完全膨张而同时另外一个MV支架球囊要保持在MV支架内没有扩 张（放气）状态下。然后实施第四次和最后同时充气和放气10-12 atm扩张1020秒，以 使对吻支架完全膨胀释放，形成一致的隆突。支架球囊放气缩小后同时撤出。在支架膨胀不 全的情况下，两个相似长度（可以是不同的尺寸大小）的面压球囊将进入同时行对吻球囊扩 张。在远端出现夹层情况下，用延长球囊扩张时间以避免必须植入支架。在近端出现夹层情 况在下，MV内用两球囊（每个支架内各1个）扩张或 低压球囊灌注扩张。如果在SKS后 血管近段必须植入一个支架，则有两种选择：（1）在近段植入一个支架，和对

17、吻支架之间 留一个小间隙;（2）对吻支架技术修改转化成为crush技术，MV支架压迫另一个SB支架（V 的一个臂）。一个导丝穿过支架缝进入到SB用球囊扩张SB。导丝从SB撤出，MV近段支 架植入。2.1.2.2 裤对吻支架技术：在MV的近段如果有一个长的病变，那么，在分叉前MV近 段内通过导丝首先植入一个大支架。随后，通过近段支架导丝进入SB,然后两个支架穿过 MV近段支架进入到远段MV和SB内，和前面叙述的SKS技术一样支架释放植入。SKS技 术可以避免必须重新跨过支架缝和减少支架变形，已证明显示对于中到大的冠状动脉分叉病 变，当与传统的支架植入策略相比，SKS技术可以提供极好的短期和长期效

18、果。Prccise-SKS 队列研究显示在100个大分又病变中，与传统的技术（28% SB临时支架使用）相比，SKS技 术具有较低的SB再狭窄趋势，而且具有较高的SB立刻手术操作成功率（90% vs 92%,与 传统技术相比）。在这个研究中，没有支架内血栓形成，两个技术之间主要不良心脏事件率 也没有区别。2.1.2.3 Y支架技术：这技术包括起始预扩，然后在每一个分支植入支架。如果结果不满 意，MV也可植入第三个支架。这技术不常用，是种最后的分叉病变必须要治疗的办法, 当然必须使导丝要通过两分支。这种Y-支架技术的改良方法是先在分叉前近段植入支架， 然后在每一个分支植入1个或2个支架。这技术已

19、经被一种新的，能自我扩张的分叉支架 所青睐。2.1.3 Crush 技术2.1.3.2 标准或经典 Crush技术：在crush技术里，2支架被植入到 MV和SB,前者比 后者更靠近段一些。 SB 支架释放后，球囊和导丝撤出。 MV 支架随后释放并压扁 SB 支架 突出的部分， 因此， 被命名为 crushing 或 crush 技术。 导丝重新通过SB 并用球囊扩张SB，球囊直径至少等于支架的直径， 最后行对吻球囊扩张。 在用药物支架时， 球囊对吻扩张时最 好使支架紧贴SB 口，以便于药物更好的释放。肯定的方面是无论何时发生再狭窄，这种狭窄很局限（长度<5mm）而且大部分时间与症状和缺

20、血没有联系。CACTUS试验研究了 350例病人，比较了 crush 与必要时支架技术，显示了相似的急性临床和手术操作成功率。在6个月时，造影再狭窄率两组间没有区别（crush组：MV4.6 %和SB13.2%;必要时支架组：MV6.7 %和SB14.7%; P>0.05,没有差别）。另外，必要时支架组 SB支架植入率是31%。 两组间MACEs和血栓（ST）发生率也是相似的。当用 crush技术时扩张后行对吻球囊扩张 是必需的，因为能降低SB 再狭窄率和靶血管重建率（ TLR ） 。主要不利的是对吻球囊扩张更费力费时，因为导丝和球囊必须重新穿过多层支架缝。2.1.3.3 反（ Reve

21、rse） crush 技术： 实行反 crush 技术主要的指证是可提供一个必要时 SB 支架术的机会。 MV 支架释放植入后，球囊扩张SB ，然后最终行对吻球囊扩张。 SB 口或近段结果欠理想时，可植入另一个支架。第二个支架前进到 SB 后，先不要释放，和 MV 直径相当的一个球囊置于分叉水平位置， 术者确保 SB 支架在 MV 支架中。 SB 支架回退 23mm 进入 MV 后释放，支架球囊撤出，造影证实 SB 结果良好（ SB 远段也不需再植入支 架）。导丝从SB撤出，MV球囊高压扩张（12 atm）。其它步骤与前面描述的crush技术类似，涉及到再进入 SB 并行 SB 扩张和最终对吻

22、球囊扩张。反crush 技术主要益处是能保证两分支立即明显通畅和使用 6F 指引导管就可完成。 这种技术同样也有标准crush 技术一样的缺点甚至更费时费力。2.1.3.4 双对吻crush技术：经典crush技术包括 3步骤：SB支架植入，crushing ,和最 终对吻球囊扩张，其局限性是SB 口有残余狭窄。 双对吻（ DK ， Double-kissing ） crush 技术包括5步骤：SB支架植入，球囊crush,第一次对吻，MV支架植入和crushing,和最终 对吻。关于DK crush技术，首先，一个球囊先放于MV , 一个支架进入 SB。SB支架膨胀释放，撤出 SB 导丝和支

23、架球囊， MV 球囊膨胀释放，突出的 SB 支架被压扁于 MV 壁。 然后，在成功导丝再进入 SB 后行第一次对吻球囊扩张。在撤出 SB 导丝和球囊后，另一个 MV 支架膨胀释放进一步压扁 SB 突出的支架部分。在成功导丝再进入 SB 后行最终对吻球 囊扩张。与经典crush 技术比较， DK crush 技术能提高改善SB 结果。2.1.3.5 mini crush 或改良 mini crush 技术 ： SB 支架进入到 MV 内越少越好，最好在 23mm 内。目前在crush 技术中倾向于用 mini crush 技术。2.1.4 T 支架和改良T 支架技术2.1.4.2 经典 T 支架

24、技术 ： 经典 T 支架技术是首先置一个支架到 SB 口， 仔细小心避免支 架突出到MV 。可留一个球囊在 MV用支架后拉技术或 Szabo技术以帮助定位。支架释放 后从 SB 撤出球囊和导丝，第二个支架进入到 MV 。导丝再进入 SB ，最后行对吻球囊扩张。2.1.4.3 改良 T 支架技术 ：改良 T 支架术有些变化，是在SB 和 MV 同时进入支架， SB支架首先释放，然后从SB 撤出球囊和导丝， MV 支架再释放。最后行对吻球囊扩张，手术完成。2.1.4.4 TAP 支架技术 （ the T-stenting and small protrusion ）或必要时（ provisiona

25、l ） TAP 技术 ： MV 先植入支架，对吻球囊扩张， SB 支架突入到 MV12mm ，单层重叠，不影响 MV 腔，最后再行对吻球囊扩张。2.1.5 Culotte 技术 Culotte 技术是用两支架全覆盖分叉病变，近段被双层金属覆盖。两分支先预扩。首先，一个支架植入在角度较大的分支，常常是SB 。导丝通过支架缝再进入无支架的分支并球囊扩张。第二个支架进入并延伸到无支架的分支，通常是MV 。最终，行对吻球囊扩张。 Culotte技术是适合所有角度的分叉病变和提供近乎完美的SB 口覆盖。和 crush 技术一样，在分叉脊和近段部分具有双层支架层的高浓度金属所覆盖。此技术的主要缺点是导丝通

26、过支架缝再进入两分支很困难也耗时。2.1.6 涉及到 MV 或 SB 孤立性口部病变的技术对于孤立性口部病变，使支架准确定位完全覆盖病变而支架又没有突出到另一分支是非常重要的。一些术者用血管内超声以帮助支架定位。2.1.6.2 MV 孤立性口部病变技术 ：有两种方法处理这些病变： （1） 支架放在 MV 口并 在支架释放植入时用一个球囊放于SB 并保护 SB ，如果发生斑块迁移， SB 球囊扩张并行对吻球囊扩张；（2） MV支架覆盖SB 口释放，万一 SB 口恶化加重，导丝进入SB,行对吻球囊扩张。2.1.6.3 SB 孤立性口部病变技术： （ 1）支架后拉技术：处理这些病变的最常用方法是放置

27、支架在 SB 口部， 经常是用一个低压球囊在MV 扩张。 如果支架释放后， 分叉部位 MV 狭窄恶化，那么 MV 球囊扩张，同时SB 支架球囊也扩张以保护SB 支架。如果MV 造影结果欠理想，则要植入一个支架并最终行对吻球囊扩张。 （ 2 ） Szabo 技术 ：在体外，先用低压塑形扩开预植入的 SB 支架最近端支架孔， MV 指引导丝穿过支架最近端支架孔隙后，支架前进到 SB 直到嵴处后停止，支架释放， MV 导丝后退出支架孔隙后再重新进入到 MV 。2.2 专用分叉支架（ Dedicated Bifurcation Stents ）基于随机试验结果，分叉病变治疗的必要时支架技术似乎是盛行很

28、广的方法。在先前描述过这种技术确实有些缺点。 专用分叉支架 （专门针对分叉病变的支架） 已经设计出来专门克服了分叉病变的必要时支架技术的一些缺点。 那就是， 能同时治疗主支和分支口部病变， 因此， 在操作中会保持对 SB 的永久通路。 目前有十余种产品（如 Frontier 、 Petal、 Stentys、 Tryton 、Antares SAS、 Twin-Rail 、 Y-Med Sidekick 、 Devax AXXESS PLUS 、 Nile Croco 、 Sideguard 等） 可用， 它们正在进行或已经完成临床试验， 这些支架在日常临床实践中常规使用前还必须进 行更大的对照研究。2.3 病变准备和辅助药物疗法严重钙化病变的斑块旋切术对病变处扩大是很重要的，可使支架易于输送和膨胀。在许多导管室，这种旋切术的使用率占所有介入术不到5。除了偶尔也仅在SB 严重钙化病变处应用外，大部份时候，旋切术仅只在MV 血管上应用。因此，钙化病变顺应性变化的准备能充分的促进支架输送和对称性的膨胀从而使药物支架植入后使药物更均匀的释放 。用切割球囊使斑块修正技术结合斑块切除具有很好的益处。在分叉病变处，若SB 口有一个大的纤维斑块， 用切割球囊作为唯一的使用办法及作为支架植入前预扩张策略似乎是合理的。 目前， 建议在中度钙化和纤维斑块中使用切割球囊。