居民健康档案管理服务流程

1、一、居民健康档案管理服务流程（一）确定建档对象流程图服务对象分类 J确定建档对象2到机构接受服务者您是在本辖区常住么？r复诊 :首诊06岁儿童新生儿访视您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？十已经建档.、吗?“您建立 过健康档案调取服务对象的健康档案更新档案内容尚未 建档还不想建立,""您愿意建立健康档案吗？（解释康档案作用）辖 区 重 占 八、 管 理 人 群-孕产妇65岁及-以上老年人慢性病 患者重性精 神疾病 患者入户服务等携带相关材料做好建档准备.一大户前责任人员丁 检查受访者是否 ""建立了健康档案,同 息 建 立预约建档1即时 建档建立 健康 档

2、案发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡）责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务更新档案内容:、健康教育服务流程（二）居民健康档案管理流程图5居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护必要时更新个 人基本信息核查填写内容的完整性、准确性填写个人基 ，本信息表填写表体 检表填写各相关服务记录表电子健康档案数据库（档案袋）复诊或随填写档案封 面核查*归档保存发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）重 占八、 管 理 人 群同孕广妇下山老年人慢性病患 者重性精神 疾病患者传染病患 者填写转、 会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点

3、管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。、预防接种服务流程6五、孕产妇健康管理服务流程8六、老年人健康管理服务流程9预约：辖区部5 岁及以上 常住居民1.进行体格检查询问慢性疾病常见症状 健康状态自评生活自理能力评估测量身高、体重、血压 等口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查检测血常 规、尿常规、空腹血糖 心电图、肝功能、肾功台匕3.询问生活方式和健康） 况 吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食所患疾病 治疗情况 目前用药情况/X根据评估结画 、进行分类处理 7既往确诊高血压或糖尿病等疾病事存在危险因素. 无异常发现纳入相应疾病+管理一进行有针对性 健康教育，定一 期复查1 .告知健康

4、体楂 结果2 .进行健康指导 生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间七、慢病管理流程（一）高血压患者健康管理服务流程1.高血压筛查流程图辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心（站）就诊 时为其测量 血压第一次发现收缩压> 140mmHg和（或）舒张压> 90mmHg去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压若高于正 常，即收缩 压> 140mmHg 和（或） 舒张压> 90mmHg有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况2.高血压患者随访流程图1

5、 .测量皿压2 .评估是否存在危急情 况： 收缩压枭180mmHg 舒张压枭110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者f1F有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况血压控制满意即收缩压<140mmHgf 张压<90mm H南药物不良反 - 应、无新发并发症或原有并 发症无加重评估上次随访到此次随 访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各 项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、

6、 摄盐情况等评估患者服药情况根据 评估 结果 进行 分类 干预初次出现血压控制不满意f P 收缩压 UOmmHg （或） 舒张压s90mmHg,同或有一 药物不良反应 连续2次随访血压控制不满音 ,国、 连续2次随访药物不良反叵没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重调整药 物，2周时 随访建议转诊， 绸内主动 随访转诊憎 况告诉所有接受随访 的高血压患者 出现哪些异常时 应立即就诊 进行针对性生活 方式指导每年应进行1次较 全面健康检查11（二）2型糖尿病患者健康管理服务流程1 .测量血糖、血压2 .评估是否存在危急情况：血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/

7、L收缩压。180mmHg 和/或舒张压> 110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样 丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮 肤潮红持续性心动过速 体温超过39摄氏视力模糊、眼痛)*评估上次就诊 到此次就诊期 间症状并存的临床 症状最近一次各 项辅助检查结 果测量体重， 计算BMI,检 查足背动脉搏 动生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等服药情况血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。一按期随 访辖区 内35 岁以 上确 诊为2型 糖尿 病的 常住 居民*告诉所有患者出现哪些

8、异 常时应立即就 诊进行针对性 生活方式指导每年应进行 一次较全面健 康检查。->根据 评估 结果 进行 分类 干预一,初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖>>7.0mmol/L,下同） 或有药物不良反应-调整药 物，2 周内随 访.连续两次随访血糖控 制不满意连续两次随访药物不 良反应没有改善有新的并发症出现或 原有并发症加重-建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况-1有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。d12八、重性精神疾病患者管理服务流程14检查有无危 重情况发生稳危险性0级且无其他异常检查患者的精神症状阳性症状 阴性症状 自知力检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状况相关实验室 检查基本稳定危险性 12级 或精神 病症、 自知力 、社会 功能至 少一方 面较差继续现治疗方案3个月时随访稳 士 7E继续现 治疗方案3t月时 随访建议转 诊2周内 随访转诊 情况指导患 者和家属 如何配合 治疗告诉家 属出现何 种异常应 立即复诊有针对 性的康复 指导填写相 应健康档 案不稳定对症治疗 建议转诊 2周内随访危险，切5级或精神病症